ТРАДИЦИОННАЯ И НЕТРАДИЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА
Общие понятия, классификация
Схема лечения больных алкоголизмом
Принципы восстановительного лечения больных алкоголизмом
Особенности клиники аффективных состояний
Психотерапия и социотерапия
Народные средства
Алкоголизм
представляет собой сложную медико-социальную проблему. Влияние острой и хронической алкогольной интоксикации на здоровье человека является одной из актуальных и до конца не решенных задач современной медицины. Поражая все органы и системы организма, алкоголь приводит к ранней инвалидизации молодого и наиболее трудоспособного населения.В нашей стране у лиц, злоупотребляющих алкоголем, показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности и показатель смертности в 2--3 раза выше общей заболеваемости и смертности среди населения.
Хорошо известно, что в понятие "алкоголизм" вкладывается не только медико-биологическое, но и социальное содержание. До настоящего времени нет единого общепринятого определения алкоголизма. Чтобы дать правильную трактовку терминов, обозначающих злоупотребление алкоголем, -- "пьянство", "хронический алкоголизм", "алкоголизм" и другие, следует рассмотреть эволюцию этих понятий в историческом аспекте. Упоминание о пьянстве как о болезни содержится в трудах Гиппократа и Галена. Однако научный подход к клинике алкогольной патологии возник лишь в начале ХIХ века. В узкомедицинском смысле алкоголизм определяется как заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного употребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним. Э.И. Дейчман, 1956, И.В. Стрельчук, 1973 рассматривают хронический алкоголизм как болезнь, при которой возникает болезненное влечение к алкоголю с одновременной потерей чувства меры, контроля приема спиртных напитков, когда у больных вследствие длительного злоупотребления появляются психические и соматические расстройства различной интенсивности, вначале обратимые (функциональные), но постепенно переходящие в необратимые (органические). Г.В. Морозов и Н.Н. Иванец (1983) определяют алкоголизм как проградиентное заболевание, сопровождающееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием дисфункционального состояния, абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях -- стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.
Противоречивость в толковании терминов алкоголизма, сложность и многосторонность этой проблемы затрудняют выработку четких критериев для разграничения пьянства и алкогольной болезни, заставляют отечественных и зарубежных исследователей продолжать поиски диагностических критериев алкоголизма и предлагать новые классификации этого заболевания. Еще труднее дифференцировать пьянство как неумеренное употребление алкогольных напитков от "умеренного" употребления алкоголя. Где кончается так называемое умеренное или традиционное употребление алкоголя и начинается злоупотребление им (пьянство), приводящее к пристрастию (алкоголизм) с последующей развернутой картиной хронического алкоголизма? Этот вопрос имеет не только важное медико-социальное, но и юридическое значение.
На наш взгляд, заслуживает внимания классификация, предложенная А.Г. Гофманом в 1985 году.
I стадия
диагностируется при наличии патологического влечения к алкоголю, утраты количественного контроля.II стадия
диагностируется при наличии алкогольного абстинентного синдрома (ААС):а) постоянно возникающий ААС (только после употребления средних или больших доз алкоголя);
б) постоянно возникающий ААС, не сопровождающийся появлением обманов восприятия или выраженных аффективных расстройств;
в) постоянно возникающий ААС, сопровождающийся появлением обманов восприятия или тяжелых аффективных расстройств;
г) развернутый синдром похмелья, сочетающийся с выраженными изменениями нервной системы или внутренних органов, а также психики, обусловленными алкоголизмом.
III стадия
диагностируется при падении толерантности к алкоголю:а) снижение толерантности к концу запоя;
б) постоянное снижение толерантности;
в) "истинные" запои;
г) наличие выраженных изменений нервной системы, внутренних органов или психики (вплоть до слабоумия).
IV стадия
диагностируется в возрасте инволюции при снижении интенсивности влечения к алкоголю, урежении периодов злоупотребления алкоголем, сокращении их длительности:а) уменьшение длительности периодов потребления алкоголя, более редкое их возникновение;
б) переход на эпизодическое употребление алкоголя с резким ослаблением или исчезновением влечения к нему;
в) отказ от употребления алкоголя.
В классификации
алкоголизма А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973) расширено понимание наркоманического синдрома, даны границы алкоголизма как нозологической единицы. Авторы выделяют следующие стадии болезни.I стадия начальная или неврастеническая
, которой свойственны появление влечения к алкоголю и состоянию опьянения (психическая зависимость), возрастание толерантности (устойчивости) к принимаемым дозам алкоголя и астенический симптомокомплекс (повышенная утомляемость, раздраженность, эмоциональная лабильность, бессонница, раннее утреннее пробуждение и т.д.). На этой стадии изменяется форма употребления алкоголя (переход от эпизодического к систематическому его приему). Диагноз этой стадии авторы устанавливают только на основании ведущих симптомов -- признаков наркоманического синдрома: зависимости и измененной реактивности (повышении толерантности, утрата контроля).II стадия средняя или наркоманическая
, которая сопровождается нарастанием влечения к алкоголю, измененной формой опьянения (частые амнезии), а главное -- потерей контроля, появлением абстинентного синдрома, псевдозапойным пьянством. На этой стадии появляются определенные, характерные, более выраженные нарушения психики, поражение внутренних органов и нервной системы.III стадия исходная или энцефалопатическая
, при которой развивается запойное пьянство, уменьшается выносливость к алкоголю, отмечаются более тяжелые нервно-психические нарушения и заболевания внутренних органов и нервной системы, чаще возникают алкогольные психозы.Основываясь на частотно-количественных критериях, Э.И.Бехтель (1986) предложил следующую классификацию бытового пьянства.
1. Абстиненты
-- не употреблявшие спиртные напитки по крайней мере в течении года или употреблявшие их столь редко и в столь небольших количествах, что этим можно пренебречь (до 100 г вина 2--3 раза в год).По темпу течения
выделены медленный (слабо проградиентный), умеренный (проградиентный), выраженный (быстро проградиентный) и галопирующие типы;Сформулировано понятие о динамике (стреотипе) бытового пьянства. Выделены 3 типа:
-- начальный
-- усиление алкоголизации и устойчивости к спиртным напиткам, появление и развитие алкогольной потребности, изменение характера опьянения (дифференцировка и усложнение клинической картины, углубление эйфоризирующего эффекта, незначительное последействие);В зависимости от ведущего мотива выделено 3 типа потребления спиртных напитков:
-- социально обусловленный
-- употребление спиртного связано с удовлетворением потребности в общении, самоутверждении, референтной ориентации. Характерен для молодежи и лиц, случайно употребляющих спиртные напитки;Индивидуальный риск вредного воздействия алкоголя определяется, по мнению комитета экспертов ВОЗ (1982), двумя элементами: интенсивностью воздействия и степенью восприимчивости (уязвимости).
Для скрининга алкоголизма в настоящее время применяются три основных группы методик (В.И. Полтавец, 1985; П.И. Сидоров, 1984; Н.Н. Иванец, М.И. Лукомская, 1986, 1989 и 1991).
1. Социологические (или медико-социальные) методики
, представляющие собой различные анкеты и опросники, для которых получены стандартизованные данные о частоте положительных и отрицательных ответов, даваемых больными алкоголизмом, злоупотребляющими спиртными напитками и здоровыми.А.Е. Успенский
(1986) следующим образом группирует известные биологические маркеры употребления этанола:а) маркеры, зависящие от физико-химических свойств этанола и ацетальдегида; увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ) и ухудшение показателей их фильтруемости; тромбоцитопения; обнаружение алкоголя в крови; повышение активности алкогольдегидрогеназы (АДГ) и микросомальной этанолокисляющей системы; снижение активности альдегидрогеназы (АльДГ) и определение ацетатальдегида в крови и др.;
б) маркеры, зависящие от метаболических нарушений, вызываемых этанолом: обнаружение гиперлипедемии, общей гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии: повышение уровня холестерина в составе липопротедов высокой плотности (ХЛВП); развитие кетоацидоза и гиперурикемии; увеличение величины соотношения JgA/трансферрин; повышение соотношения L--амино--H--масляная кислота/лейцин; снижение уровня азота мочевины при нормальном содержании креатина и повышенном гаптоглобине и др.;
в) маркеры энзимодиагностики: повышение в крови активности глутамилтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы.
Существует краткая и весьма информативная анкета (САGЕ), нацеленная на выявление скрытого алкоголизма:
1) не приходит ли вам мысль о необходимости покончить с выпивками?
2) не надоедает ли вам критика окружающих по поводу ваших выпивок?
3) не возникет ли у вас плохого самочувствия или чувства вины в связи с вашими выпивками?
4) не бывает ли случаев, когда вы по утрам в первую очередь принимаетесь за выпивку для успокоения нервов или устранения явлений похмелья?
Двух положительных ответов достаточно для установления вероятного диагноза алкоголизма. В процессе обследования больных, поступивших в психиатрическую клинику, с помощью САGЕ был идентифицирован 81 % проблемных пьяниц, у которых в дальнейшем выявили хронический алкоголизм (Mayfild et al, 1974). Сопоставимые данные были получены Masir (1986) при обследовании бразильского населения, при этом "чувствительность" САGЕ составила 88 %, а "специфичность" -- 83 %.
Так почему же все-таки "человек разумный" протягивает руку к чаше с "зеленым змием"? Обобщая имеющиеся представления о генезе алкоголизма, можно выделить следующие основные концепции (А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1973; И.П. Анохина, В.Т. Кондрашенко, А.Ф. Скучаревский, 1983; Ю.П. Лисицын, Н.Я. Копыт, 1983; Г.В. Морозов, 1983; Б.С. Братусь, П.И. Сидоров, 1984; Э.Е. Бехтель, 1986; Н.Н. Иванец, 1989 и др.).
1. Социально-гигиеническая концепция.
Объясняет природу алкоголизма условиями жизни и взаимоотношениями людей, характером алкогольных обычаев социальной микросферы, производственных и экономических отношений.Осознание врачебной общественностью необходимости совместных, комплексных и преемственных усилий в борьбе с алкоголизмом превратило эту проблему из сугубо наркологической в общемедицинскую. Наиболее заметно влияние злоупотребления алкоголем на общую заболеваемость выявляется при рассмотрении полученных данных по отдельным группам и классам болезней. Вопрос о сочетании туберкулеза с хроническим алкоголизмом в последние годы приобрел настолько большое научно-практическое значение, что проблема туберкулеза может быть решена только вместе с решением проблемы алкоголизма.
Пьянство и алкоголизм являются одними из ведущих факторов, способствующих распространению венерических заболеваний. Злоупотребление алкоголем является серьезным фактором риска заражения СПИДом. Уровень психических расстройств у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза превышает уровень психической заболеваемости мужского населения.
При рассмотрении заболеваемости болезнями нервной системы и органов чувств обращает на себя внимание большая распространенность эпилепсии в группе мужчин, злоупотребляющих алкоголем. У алкоголиков часто отмечаются острая и хроническая формы миопатии. В структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения основная доля приходится на гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца (56,2 % и 62,3 % у мужчин, злоупотребляющих алкоголем). Длительное злоупотребление алкоголем вызывает изменения в системе кроветворения. Многообразное действие алкоголя на кровь сводится к трем основным видам:
1) вызванное непосредственно токсическим свойством алкоголя;
2) связанное с недостаточностью питания, сопутствующей алкоголизации;
3) вторичное по отношению к алкогольному поражению печени.
Эти эффекты могут сложным образом налагаться друг на друга, давая общепатологический результат. Определенные тенденции выявляются и при сопоставлении заболеваемости органов дыхания (ОРВЗ, грипп и т. д.). Обращает на себя внимание также более высокая заболеваемость хроническими заболеваниями легких -- бронхит, эмфизема, бронхиальная астма. В литературе проводится много сведений о вредном влиянии алкоголя на органы пищеварения. Установлена прямая связь между количеством потребляемого алкоголя и развитием панкреатита. Алкоголь считают одной из ведущих причин поражений печени. Большинство авторов полагают, что в 20--25 % случаев цирроз печени вызывает алкогольная интоксикация (А.Г. Гукасян, 1968; Х. Мансуров, 1975; J. Neuvann, K. Siedel, 1978; J.B. Saunders, 1983 и др.).
За последние годы накопилось немало наблюдений и данных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о роли алкогольных напитков в возникновении и развитии злокачественных опухолей. Среди женщин, злоупотребляющих спиртными напитками, уровень гинекологических заболеваний выше в 2,5 раза, первичное бесплодие -- в 1,5 раза, вторичное бесплодие -- в 5,5 раза, внематочная беременность -- в 2 раза, аборты -- в 2,5 раза, чем у непьющих женщин (Л.Г. Розенфельд, 1984).
Обязательным итогом употребления этанола является феминизация мужского организма. Последняя может иметь клинические проявления в виде импотенции, гинекомастии, эритемы ладоней и других признаков, но может протекать бессимптомно. В любом случае имеет место значительное снижение продукции тестостерона, связанное с прямым токсическим влиянием этанола и ацетальдегида на клетки Лейдига (подавление превращения андростендиона в тестостерон), а также со значительным усилением катаболизма тестостерона в печени (Cicbrot, 1981).
Схема лечения больных алкоголизмом
Поиск и применение лекарственных средств для терапии любого заболевания определяются, в первую очередь, представлениями о его этиологии и патогенезе. Хотя основная причина алкогольной болезни очевидна, наши знания о патологических механизмах развития заболевания еще далеко не достаточны. Сложившаяся схема лечения больных алкоголизмом включает три этапа, на каждом из которых цели фармакологического вмешательства различны.
Основная задача I этапа
-- устранение последствий массивной интоксикации алкоголем и купирование острых психологических расстройств, возникших у больных алкоголизмом вследствие его лишения. На II этапе первостепенными задачами лечения являются подавление патологического влечения к алкоголю и коррекция психологических и соматических нарушений. III этап -- профилактическая терапия.Для купирования абстинентного синдрома предложено более 150 медикаментов, и их число неуклонно растет. На фоне массивной дезинтоксикации (гипертонические, изотонические, плазмозаменяющие растворы, тиоловые производные) широко применяется набор витаминов, главным образом группы В, а также витамины С, РР и других.
Для купирования острых психопатологических расстройств, возникающих на этом этапе, и редукции вторичного влечения к алкоголю применяются практически все известные ныне группы психотропных препаратов. Это прежде всего транквилизаторы -- производные 1,4-бензодиазепина.
В целом отмечается их высокая эффективность. Рекомендуемые лоразепам, флюрозепам, феназепам, грандаксин, как и ставший традиционным диазепам, достаточно быстро устраняют такие расстройства субпсихического уровня, как напряженность, раздражительность, бессонница, тревога, оказывают вегетостабилизирующее действие. Вместе с тем в многочисленных работах указывается на необходимость ограничения применения бензодиазепиновых транквилизаторов у больных алкоголизмом, во-первых, из-за опасности развития пристрастия к ним, а во-вторых, из-за выраженного в ряде случаев побочного действия: астении, головокружения и, наконец, парадоксальных эффектов -- возбуждения, бессонницы.
При угрозе развития психоза в первые дни лишения алкоголя широко применяют парентеральное введение нейролептиков -- фенотиазинов и бутирофенонов. В большинстве случаев это приводит к быстрому купированию психотических расстройств.
Для лечения абстиненции и алкогольных психозов в разных странах стали чаще применять атипичный нейролептик тиаприд (тиапридол). Препарат относится к группе замещенных бензамидов и помимо оказания психотропного действия дает анальгетический эффект. Отмечается отчетливое положительное действие тиаприда, быстро купирующего расстройства сна, настроения и связанные с этим изменения поведения. Однако специальные сравнительные исследования эффективности не выявили особых преимуществ тиаприда перед антиконвульсантом карбамазепином (тегретолом, финлепсином) при лечении алкогольной абстиненции. Последний оказывает выраженное психотропное действие и достаточно эффективен при лечении алкогольной абстиненции. Что касается других антиконвульсантов, то в последнее время получен положительный результат лечения алкогольной абстиненции вальпроатом натрия. В эксперименте препарат проявляет ГАМК -- позитивные свойства, в клинике хорошо купирует судороги, диарею, расстройства координации. По влиянию на синдром лишения вальпроат натрия почти не уступает хлорметиазолу, эффективность которого оценивается в ряде работ как "высокая", хотя препарат легко вызывает пристрастие. Ноотропы для лечения алкогольной абстиненции, несмотря на определенный положительный эффект, особенно в отношении таких психопатологических расстройств, как дистимия, истощаемость, общее снижение активности, пока не нашли широкого применения, возможно из-за того, что они в ряде случаев уступают другим психотропным средствам.
В последние годы в некоторых наркологических клиниках с успехом используется антагонист дофамина-- апоморфин -- как средство специфической терапии абстинентного синдрома. Субрвотные дозы препарата, применяемого в специальной лекарственной форме (желатиновые капсулы) 7--8 раз в сутки, значительно смягчают вегетосоматические, аффективные расстройства в структуре абстиненции, а также уменьшают патологическое влечение к алкоголю. Однако из-за того, что апоморфин нестоек и быстро метаболизируется в организме, схема лечения достаточно сложна, что, по-видимому, и препятствует более широкому внедрению препарата в практику.
Как попытки целенаправленного фармакологического вмешательства можно рассматривать и сообщения об эффективности применения при алкогольной абстиненции стимуляторов дофаминовых рецепторов -- бромокриптина, а*-адреноблокаторов пирроксана и клонидина. Однако эффекты этих препаратов требуют дальнейшего изучения.
Несмотря на неизбежные трудности лечения алкогольной абстиненции, связанные с широким клиническим полиморфизмом наблюдаемых в этот период расстройств, достаточно широко применяются современные лекарственные средства, назначаемые, в основном, симптоматически.
Цель этого этапа терапии в большинстве случаев достигается, однако, только в стационаре. В амбулаторных условиях быстро купировать абстинентный синдром и прервать запой удается не всегда. Отсутствие специфической терапии неизбежно влечет за собой одновременное назначение больших доз самых разнообразных препаратов, создающих дополнительную нагрузку на уже пораженную печень.
Несмотря на активный поиск новых медикаментозных средств, используемых для лечения больных алкоголизмом, проблемы, связанные с купированием алкогольного абстинентного синдрома и подавлением патологического влечения к алкоголю, остаются наиболее актуальными в наркологии. Несомненный интерес представляет новый психотроный препарат -- ороцетам, синтезированный болгарскими фармакологами. Он относится к группе ноотропов и представляет собой комбинацию двух лекарственных средств: пирацетама и оротовой кислоты, предназначен для внутримышечного и внутривенного введения. Ороцетам обладает выраженным энерго-активирующим действием за счет активизации окислительно-восстановительных реакций в организме. В первую очередь он стимулирует метаболические процессы в головном мозге и печени, т. е. именно в тех органах, которые наиболее уязвимы при алкогольной интоксикации. Ороцетам целесообразно использовать в качестве средства для купирования алкогольного абстинентного синдрома с преобладанием в его структуре сомато-вегетативного компонента, а также с целью подавления патологического влечения к алкоголю, актуализирующегося у больных в состоянии ремиссии в связи с наличием картины психопатологических расстройств с ведущим астеническим симптомокомплексом.
Значительное сокращение импорта лекарственных средств вызывает серьезные затруднения в лечении больных алкоголизмом и в то же время создает предпосылки для разработки собственных оригинальных отечественных средств или воспроизводства уже известных. Одним из них является хлозепид, который по химическому строению и спектру психогенного действия идентичен широко известному элениуму и является его отечественным аналогом. В клинике алкоголизма хлодепид может быть рекомендован в качестве корректора невротических, неврозо- и психопатоподобных расстройств на разных этапах и в различные периоды алкогольной болезни. Препарат хорошо переносится как при изолированном, так и сочетанном применении с психотропными и непсихотропными средствами. Слабая выраженность гиперседатии и миорелаксации создают предпосылки для его применения в амбулаторной практике. В отношении подавления первичного патологического влечения к алкоголю он может быть использован в качестве вспомогательного средства.
Некоторые данные об использовании препарата глицина при лечении больных алкоголизмом указывают на целесообразность применения этого препарата как "базового" в терапии заболевания и профилактического средства в группе пациентов высокого риска по алкоголизму.
В настоящее время рассматриваются возможные аспекты применения интерферона при лечении алкоголизма, что связано с широким спектром биологических эффектов препарата, включая психофизиологические.
Сенсибилизирующая терапия, внедренная в клиническую практику более 40 лет назад, остается и на настоящий момент актуальной на втором и третьем этапах лечения. Наиболее широко из сенсибилизирующих средств применяется дисульфирам (антабус, тетурам, аверсан). Имеется обширная литература о физиологических эффектах, методиках и результатах применения этого препарата. Однако важно отметить, что, фармакологические эффекты препарата связаны с тем, что, превращаясь в диэтилтиокарбамат, дисульфирам ингибирует альдегиддегидрогеназу (AgДГ) и ведет к накоплению ацетатальдегида. Торможение активности AgДГ под влиянием дисульфирама начинается не ранее чем через 12 часов и продолжается несколько дней.
Восстановление активности AgДГ зависит от синтеза этого фермента, который возможен только по прошествии шести или более дней. Торможение AgДГ приводит к накоплению ацетальдегида в печени и крови после приема алкоголя. Это и лежит в основе возникновения так называемой антабус-алкогольной реакции (ААР), выраженного соматовегетативного расстройства, которое делает невозможным совместный прием дисульфирама и спиртного.
Активность других ферментов, метаболизирующих ацетальдегид, включая альдегидоксидазу и глицеральдегид-фосфодегидрогеназу, также тормозится небольшими дозами дисульфирама. Метаболит дисульфирама -- диэтилтиокарбамат в отличии от дисульфирама блокирует тиоловые группы, связывая металлы в активном центре фермента. Таким образом, тормозится один из важнейших ферментов синтеза катехоламинов-медьсодержащаяся дофамин-в*-гидроксилаза. Следует подчеркнуть, что именно по этому механизму дисульфирам снижает уровень потребления этанола в модельных экспериментах. Аналогичный результат дает и применение других ингибиторов дофамин-в*-гидроксилазы, которые не влияют на активность AgДГ. При этом цианамид, угнетающий AgДГ и не влияющий на активность дофамин-в*-гидроксилазы, повышает содержание ацетальдегида в крови, но не изменяет метаболизма катехоламинов и не влияет на потребление алкоголя.
В ряде работ указывается на неудовлетворенность большинства практикующих врачей тетурамотерапией. Это объясняется тем, что эффективность препарата со времени его внедрения в клиническую практику значительно снизилась и почти не зависит от методики лечения, т. е. доз препарата, проведения ААР. По всей вероятности, это происходит потому, что дисульфирам "морально устарел" и существенно ослаб психотерапевтический эффект его действия. Во-вторых, препарат оказывает разнообразное и часто весьма тяжелое побочное действие, приводя к развитию гепатита, полиневрита, энцефалопатии, психозу, нарушению иммунитета. Он может провоцировать патологическое влечение к алкоголю и даже усиливать его. Кроме того, в случаях рецидива заболевания после терапии дисульфирамом наблюдается более злокачественное его течение. Становится понятным весьма сдержанное отношение к этому виду лечения, которое констатировали во многих странах, анализируя многолетний опыт применения дисульфирама в терапии алкоголизма.
Примененная впервые около 40 лет назад лекарственная форма дисульфирама, пригодная для подкожной имплантации, -- эспераль (отечественный аналог радотер), повысила эффективность этого вида терапии. Однако, как показали специальные исследования, результаты лечения экспералем в основном определяются психотерапевтическим воздействием самой процедуры оперативного вмешательства, Г.В. Морозов и
Н.Н. Иванец справедливо указывают, что сам факт согласия больного на процедуру имплантации идентифицируется с безоговорочным отказом от алкоголя и подтверждает его установку на трезвость. Таким образом, эффект лечения эспералем во многом определяется правильным подбором больных, а не собственно фармакологическим эффектом препарата, концентрация которого в организме представляется "бесконечно малой величиной" и не достигает порогового уровня, необходимого для развития ААР.
Отечественный препарат абрифид -- 7%-ный масляный раствор дисульфирама для внутримышечных инъекций -- оказывает противоалкогольное действие. Инъекции абрифида вызывают выраженную гипертермическую реакцию, с которой авторы отчасти связывают лечебный эффект лекарства. Сенсибилизация после инъекций абрифида недлительная. Возможно, именно это пока ограничило более широкое применение абрифида в клинической практике.
Метронидазол (трихопол, флагил) гораздо менее токсичен, чем дисульфирам, но его сенсибилизирующие к алкоголю свойства намного слабее. Показано, что метронидазол ингибирует активность алкогольдегидрогеназы (АДГ). Часть больных резистентна к лечению этим препаратом. У них даже применение его высоких доз не приводит к сенсибилизации.
Ограниченное распространение в клинической практике нашли циамид, фуразолидон, никотиновая кислота, хотя приверженцы применения этих препаратов и отмечают обнадеживающие результаты лечения. Сообщалось о наличии сенсибилизирующих свойств у пирроксана, цефалоспорина, паргилина, хлоралгидрата. Поиск новых сенсибилизирующих к алкоголю средств пока не привел к существенным сдвигам в результатах лечения больных алкоголизмом. Лишь в первые годы применения новые препараты с более выраженным плацебо-эффектом обеспечивали более стойкие ремиссии. Это происходило потому, что фармакологические эффекты такого рода средств скорее предотвращают возможность реализации патологического влечения к алкоголю, но не его возникновение.
В этой связи поиск новых фармакологических средств для лечения алкоголизма следует вести среди веществ, целенаправленно воздействующих на нейрохимические механизмы алкогольной мотивации.
К настоящему времени накоплен определенный опыт применения психотропных лекарств у больных алкоголизмом не только для купирования острых расстройств, но и для подавления патологического влечения к алкоголю и коррекции психопатологических расстройств, которые наблюдаются у большинства больных алкоголизмом и могут лежать в основе влечения к алкоголю и рецидивов заболевания. С этой целью использовались практически все известные психотропные препараты. Сравнительное изучение показало, что курсовое применение психотропных средств эффективнее терапии дисульфирамом, "почти полную безуспешность которой" лишний раз подтвердил результаты многих исследований. Рассматривая проблему лечения больных алкоголизмом, C. Denber отмечает, что 90 % всех средств, выписанных врачами разных специальностей, составляли психотропные препараты.
Наиболее широко для лечения больных алкоголизмом на втором этапе применяются препараты тимонейролептического действия (терален, труксал, тиоридазин, неулептил). Есть сообщения о положительном опыте применения у больных алкоголизмом фенотиазина, модитена-депо, трифтазина). Причем трифтазин оказался более эффективным, чем этаперазин и модитен-депо. Сравнение хлорацизина, этаперазина и неулептила свидетельствует в пользу большей эффективности двух последних препаратов.
Обращает на себя особое внимание большое число сообщений из разных стран, появившихся в последние 2--3 года, о положительных результатах применения атипичного нейролептика тиаприда (тиапридола) вне периода абстиненции. Тиаприд -- производное бензамида, селективно действующее на мезолимбические области мозга. Он эффективно подавляет первичное патологическое влечение к алкоголю и сопутствующие ему психопатологические расстройства, существенно улучшая качество ремиссий.
Для лечения расстройств депрессивного спектра, которые весьма часто наблюдаются у больных алкоголизмом вне периодов злоупотребления спирным, все шире применяются антидепрессанты. Это прежде всего трициклические производные (триптизол, пиразидол, азафен), сочатающие антидепрессивный и седативный эффекты, так как в клинике алкоголизма редки "чистые", гармонические депрессии. Гораздо чаще это сложные по психопатологической структуре аффективные расстройства, требующие применения лекарств широкого спектра действия или их комбинаций. Сравнительное изучение эффективности психотропных средств разных классов на большой выборке больных показало, что применение только амитриптилина или амитриптилина в комбинации с тизерцином приводило у значительно большего числа больных к длительным ремиссиям, чем применение трифтазина или этаперазина.
Есть сведения о положительных результатах лечения больных хроническим алкоголизмом тразодоном -- средством, угнетающим обратный захват серотонина, которое таким образом может непосредственно оказывать влияние на нейрохимические механизмы влечения к алкоголю. Спектр психотропной активности этого атипичного антидепрессанта включает как антидепрессивный, так и анксиолитический эффекты. Дифференцированное изучение эффектов препарата позволило установить, что назначение его показано больным с аффективными расстройствами в преморбидном состоянии или у лиц, у которых они появились уже на фоне злоупотребления алкоголем. Авторы подчеркивают, что несмотря на продолжительный срок лечения тразодоном, не отмечалось случаев болезненного привыкания к препарату.
Широко используются для лечения больных алкоголизмом на втором и третьем этапах транквилизаторы. Преимущественно это производные 1,4-бензодиазепина. Установлено, что эффективность бензодиазепинов у больных хроническим алкоголизмом положительно коррелирует с концентрацией препарата в слюне. При этом у больных с хорошими результатами терапии концентрация диазепама составляла 40,6 мг/мл, а с плохими результатами -- 15,7 мг/мл, т. е. была в 2,5 раза меньшей. В последние годы арсенал бензодиазепинов расширился, появились новые препараты (флюнитразепам, лоразепам, феназепам, грандаксин) с различными спектрами психотропного и вегетотропного эффектов. Тем не менее далеко не всегда они применяются дифференцированно, в зависимости от структуры психопатологических расстройств. Однако в тех случаях, когда это делается, результаты лечения хорошие.
Следует отметить, что в последние годы период некоторого увлечения курсовым лечением больных алкоголизмом транквилизаторами-бензодиазепинами сменился более сдержанным отношением к ним. Появился ряд сообщений о легком формировании у этого контингента больных ятрогенной полинаркомании. Кроме того, получили развитие наркологические стационары при промышленных предприятиях, где больные проходят курс трудотерапии не в лечебно-трудовых мастерских, а в условиях реального производства. При этом у них особенно легко развиваются побочные эффекты действия бензодиазепинов: вялость, астения, дневная сонливость, головокружение. Значительно снижены эффективность психотерапии и активность больных на производстве. Эти обстоятельства послужили основанием для поисков и применения в наркологической клинике средств, которые были бы по возможности лишены подобных недостатков. Все предпринятые в последние годы обнадеживающие попытки такого рода связаны с использованием небензодиазепиновых (атипичных) транквилизаторов. Предложен отечественный транквилизатор мебикар -- производное насыщенных бициклических, бисмочевиноктанового ряда, который обладает чрезвычайно низкой токсичностью. Дифференцированное применение его оказалось достаточно эффективным при лечении астеноневротических состояний. Купирование же психопатической симптоматики потребовало применения вдвое больших доз. При более глубоких расстройствах мебикар рекомендуется назначать в комбинации с другими средствами. Даже при длительном использовании препарата не отмечалось развития пристрастия к нему. Мебикар практически не вызывал побочных эффектов.
Продолжается применение солей лития для профилактики аффективных расстройств у больных алкоголизмом. Интересно, что некоторые авторы сообщают о снижении потребления алкоголя на фоне лечения литием не только у больных с аффективными расстройствами, но и без таковых. Делается предположение о наличии у солей лития собственно "противоалкогольных свойств". Однако это мнение оспаривается, поскольку применение лития у больных маниакально-депрессивным психозом не изменяет у них уровня потребления алкоголя. Единодушно отмечается, что успешная профилактика возможна лишь при длительном (в течение нескольких месяцев) регулярном приеме препарата. Это приводит к прекращению употребления алкоголя или снижению уровня потребления, особенно у больных с отчетливыми аффективными расстройствами. Концентрация лития колеблется от 0,4 до 1,3 ммоль/л. В большинстве работ сообщается о трудностях организации регулярного приема солей лития больными алкоголизмом. Обычно больные самостоятельно прерывают лечение.
Для лечения анергии, астении, повышенной истощаемости, преимущественно у больных с II--III и III стадиями заболевания, применяются ноотропы. Хотя при лечении больных со II стадией эти лекарства уступают другим психотропным средствам, существуют единичные сообщения об успешном применении для лечения больных алкоголизмом психотомиметиков, псилобицина, лизергиновой кислоты, которые будто бы удлиняют период ремиссии.
В целом эффективность применения психотропных средств выше в случаях, когда влечение к алкоголю отчетливо выражено и лишь в незначительной степени обусловлено факторами среды. Применение препаратов этого класса, подавляющих влечение к алкоголю и нормализующих психическое состояние больных, значительно расширяет возможности психотерапии и способствует восстановлению их социального статуса, что в конечном счете повышает стойкость ремиссий.
Бурное развитие нейрофармакологии, появление новых средств психотропного действия с разными его механизмами создают новые возможности для поиска средств, целенаправленно влияющих на нейрохимические механизмы алкогольной мотивации. Возможно, что сегодня это одно из наиболее перспективных направлений.
Таким образом, современная фармакотерапия алкоголизма не удовлетворяет клиническую практику. Поиск и применение новых препаратов носят за некоторым исключением эмпирический характер. Между тем к настоящему времени накоплено много данных о нейрохимических механизмах алкогольной мотивации. Результаты этих исследований создают теоретическую платформу для поиска средств, целенаправленно влияющих на разные звенья патогенеза алкогольной болезни.
Принципы восстановительного лечения больных алкоголизмом
Основной целью лечебных мероприятий при алкоголизме, как и при любом другом хроническом заболевании, является формирование и максимальное продление терапевтических ремиссий, то есть периодов полного воздержания пациентов от употребления алкоголя. При этом понятно, что меры по максимальному продлению ремиссий одновременно являются и мерами по предупреждению рецидивов. Для более успешного решения этих задач целесообразно делить процесс обратного развития обострений сформировавшегося алкоголизма на 3 этапа:
1) становления ремиссии;
2) стабилизации ремиссии;
3) сформировавшейся ремиссии.
Для каждого их этих этапов необходимо использование определенных терапевтических подходов, при применении которых возможно проведение дифференцированного и максимального индивидуализированного лечения больного алкоголизмом как в момент его первого обращения к наркологу, так и при проведении повторных терапевтических курсов в случаях рецидивов (или угрозах рецидивов) болезни. На 2 и 3 этапах формирования ремиссии также возможны обращения пациентов при возникновении у них различных психопатологических проявлений, связанных с последствиями хронической алкогольной интоксикации, либо существовавших преморбидно. Это в первую очередь различные аффективные расстройства и астенические проявления.
Каждому из этих этапов становления ремиссии соответствует определенный круг лечебно-восстановительных мероприятий. Так на этап становления ремиссии падает проведение мер по купированию алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и активная противоалкогольная терапия. На этапе стабилизации ремиссии практикуется поддерживающая терапия. И наконец, на этапе сформировавшейся ремиссии подчас все же возникает необходимость в проведении прерывистых противорецидивных курсов. Совокупность эффективных мероприятий на каждом этапе становления ремиссии имеет свои характерные черты, так как соответствующий этап обратного развития заболевания ставит свои определенные конкретные задачи, вытекающие из особенностей клиники алкоголизма в этот период.
После купирования симптоматики ААС в период перехода к активной противоалкогольной терапии пациенты нуждаются в лечебных воздействиях, направленных на подавление влечения к алкоголю, купирование нередко затягивающихся и непосредственно связанных с патологическим влечением аффективных нарушений и астенических расстройств. На этом этапе лечения в терапевтической программе наиболее важна роль лекарственных препаратов, хотя в это же время необходимо начинать и психотерапевтические мероприятия, которые должны лечь в основу дальнейшей комплексной лечебно-восстановительной работы с пациентами. В этот период становления ремиссии, длящейся от 1 до 3-х, реже 6 месяцев, нередко приходится наблюдать затяжные депрессивные, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, дисфорические, просто астенические и, крайне редко, эйфорические состояния. Как видно, во всех этих состояниях присутствуют аффективные нарушения преимущественно снижения настроения. Названные выше варианты аффективных состояний часто не достигают того уровня, когда с уверенностью можно говорить о наличии какого-либо из перечисленных выше синдромов и принимать соответствующие терапевтические меры, однако, существуя и в неразвернутой, подчас скрытой форме, эти состояния затрудняют проведение противоалкогольного лечения и требуют их обязательного выявления и соответствующей фармакологической коррекции. На этом начальном этапе восстановительного лечения роль психотропных средств очевидна. В этот период они являются составной частью комплексного лечения, включающего дезинтоксикационную, общеукрепляющую, десенсибилизирующую терапию, а также соответствующие методы психотерапии.
По мере удаления от момента купирования ААС в комплексе лечебных мероприятий возрастает необходимость интенсификации психотерапевтических воздействий, и становится более умеренной роль лекарственных препаратов.
На 2 этапе формирования ремиссии -- этапе ее стабилизации, длящемся 1--1,5 лет, может возникать патологическое влечение к алкоголю, сопровождающееся аналогичными, перечисленными выше аффективными и астеническими психопатологическими состояниями, в генезе и затяжном течении которых помимо факторов хронической интоксикации заметную роль играют нарушения социальной адаптации (семейные, производственные конфликты и т.д.). На этом этапе ремиссии продолжается начатая еще ранее (после выписки из стационара или окончания амбулаторной активной противоалкогольной терапии) поддерживающая терапия, в которой главенствующую роль играют реабилитационные мероприятия. Заметную роль при этом сохраняет и поддерживающая психофармакотерапия, продолжительность которой определяется в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности и характера психопатологической симптоматики и скорости ее обратного развития под влиянием терапии.
На 3 этапе (при сформировавшейся ремиссии) возможны ухудшения состояния под влиянием неблагоприятных внешних факторов или спонтанно, что приводит к возобновлению на то или иное время патологического влечения к алкоголю. Так же могут иметь место аффективные нарушения, провоцирующие это влечение, которые связаны с недостаточно стойкой компенсацией состояния в ремиссии и возникают чаще в ответ на внешние перегрузки или на фоне соматических заболеваний. При возникновении подобных явлений необходима прерывистая купирующая терапия психотропными средствами для устранения соответствующих расстройств и возникающей угрозы рецидива.
Таким образом, на всех этапах формирования терапевтической ремисии показаниями для применения психотропных средств являются возобновление или обострение аффективных и астенических психологических расстройств.
Особенности клиники аффективных состояний, возникающих в рамках алкоголизма
Аффективные нарушения при алкоголизме могут носить как первичный (существовать преморбидно), так и вторичный (формироваться в процессе лечения алкоголизма) характер.
Первичные аффективные нарушения наблюдаются при акцентуациях характера, психопатиях, неврозах, маскированных (скрытых, ларвированных) депрессиях. В этих случаях злоупотребление алкоголем возникает вслед за нарушениями в аффективной и сомато-вегетативной сферах, как бы формируясь при их участиии.
Аффективные нарушения у этих больных просматриваются на всех стадиях алкогольной болезни по мере прогрессирования заболевания, наряду с заострением преморбидной аффектной патологии отмечается ее качественное видоизменение.
У большинства больных аффективные нарушения формируются после становления алкогольного абстинентного синдрома. На ранних этапах этой стадии болезни по миновании симптомов ААС они редуцируются, но с утяжелением клинической картины алкоголизма аффективные нарушения теряют свою обратимость по миновании признаков интоксикации и похмелья, и как бы включаются в структуру личности больного.
Особенностью этих расстройств у больных алкоголизмом помимо их тесной связи с патологическим влечением к алкоголю является наличие во всех вариантах аффективных нарушений со сниженным настроением -- тревожного компонента.
По мере прогрессирования заболевания наблюдается трансформация сравнительно легких аффективных нарушений в более выраженные, когда аффективные расстройтсва невротического регистра уступают место более грубой аффективной патологии, сопровождающей алкогольную деградацию личности в переходной II--III и III стадиях болезни.
Аффективные расстройства при алкоголизме отличаются полиморфизмом и изменчивостью. Снижение настроения, тревога, повышенная раздражительность, реже апатия часто сочетаются с другими психопатологическими расстройствами. У подавляющего большинства больных аффективные нарушения включаются в рамки сложных синдромов (астено-депрессивного, тревожно-ипохондрического и др.). Наиболее частыми вариантами аффективных состояний у больных алкоголизмом являются депрессивный и дисфорический синдромы.
Депрессивный синдром характеризуется пониженным настроением с падением работоспособности, снижением интереса к окружающему и к своим проблемам. Отмечается ухудшение сна и снижение аппетита. Колебания настроения могут носить как циклоидный характер ("хуже по утрам", отсутствие облегчения и отдыха после сна), так и протекать по астеническому типу (ухудшение настроения и падение тонуса к вечеру). В эту симптоматику вкрапляются эпизоды тревоги с чувством внутреннего напряжения и ожидания чего-то неприятного .
При тревожно-депрессивном синдроме эти расстройства (внутреннее беспокойство, напряжение, ожидание неприятностей, невозможность отключиться от мыслей о плохом исходе любых актуальных ситуаций) носят постоянный характер.
Дисфорической синдром определяется сочетанием пониженного настроения с раздражительностью, а в некоторых случаях со злобностью, затрудняющими контакты больного с окружающим, провоцирующими постоянные конфликтные ситуации вокруг больного как дома, так и в служебной обстановке.
По мере течения алкоголизма возможна и нередко происходит трансформация аффективных расстройств у данного больного, например, переход депрессивных эпизодов и реакций в дисфорические.
Наблюдаются и другие варианты аффективных расстройств в рамках алкоголизма.
Современные даные о патогенетических механизмах появления влечения к алкоголю и аффективных нарушений у больных алкоголизмом свидетельствуют о заинтересованности адренергической, дофаминэргической и серотонинэрической систем в их происхождении. Поэтому широкий арсенал психотропных средств, обладающих воздействием на адреналин-норадреналин, дофамин, серотонин, ГАМК-и нейролептидергические системы, позволяет успешно использовать их в клинической наркологии.
Выбор психотропных препаратов при фармакотерапии аффективных нарушений осуществляется на основе психопатологической оценки состояния больного (синдромальная квалификация состояния и тяжесть его проявления), а также фармакологических особенностей того или иного препарата, спектра его психотропной активности.
При выборе препарата рекомендуется также пользоваться следующими критериями:
1) относительно малая токсичность препарата, что очень важно, так как у большинства больных алкоголизмом нарушена дезинтоксикационная функция печени, что задерживает дезактивацию лекарственных средств и повышает чувствительность нервной системы к действию нейротропных и других лекарственных препаратов;
2) отсутствие у препарата при применении его малых и средних доз выраженного миорелаксирующего эффекта, отражающегося на работоспособности больного и мешающего активно проводить весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.
При проведении психофармакотерапии очень важно соблюдение динамического принципа -- изменение терапии, тактики лечения в зависимости от изменения состояния больного. В ходе лечения обычно наблюдается неравномерное изменение различных психопатологических расстройств: одни полностью редуцируются, другие остаются без изменений и даже усиливаются.
При выборе психотропных препаратов для лечения депрессивных синдромов следует исходить из клинических особенностей депрессий у больных алкоголизмом, которые не сопровождаются моторной и идеомоторной заторможенностью, обычно сочетаются с тревогой, редко достигают психотического уровня и иногда маскируются с неврозоподобными расстройствами.
При лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом с успехом могут быть использованы антидепрессанты -- амитриптилин, азафен, гернофал, пиразидол, нейролептики со стимулирующим и известным антидепрессивным действием -- сонапакс, карбидин, а также ноотропы-ноотропил, пиридитол, и малые транквилизаторы -- феназепам, грандаксин. Мелипрамин -- один из наиболее эффективных антидепрессантов, при лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом имеет ограниченное применение в силу своей способности усиливать тревогу.
При купирповании чисто депрессивных синдромов положительное терапевтическое действие у подавляющего числа больных оказывает амитриптилин-трициклический антидепрессант, по строению близкий к мелипрамину. Обладает значительной холинолитической активностью. Оказывает сильное тимоаналептическое действие, сочетающееся с известным седативным эффектом. Наиболее эффективен у больных с тревожно-депрессивным синдромом. Он обычно не нарушает сна, поэтому может назначаться перед сном и в течение всего дня. Дозы амитриптилина при курсовом лечении 50--75--100 мг в сутки распределяют в 2--4 приема; курс лечения составляет 3--4 недели, при необходимости может быть увеличен до 6--8 недель. Превышение дозы в 100--125 мг у части больных алкоголизмом ведет к появлению выраженных побочных явлений -- сухости слизистых, нарушение аккомодации, дневная сонливость, слабость, головокружение, тахикардия, задержка мочеиспускания, атонические запоры -- и иногда вынуждает отказываться от лечения. В первую очередь это касается случаев маскированных соматовегетативных депрессий, когда на начальном этапе применения антидепрессантов (мелипрамина, амитриптилина) состояние больных не только не улучшается, но и некоторое время даже ухудшается. Здесь показана смена антидепрессанта, например, замена амитриптилина нерфоналом, азафеном в аналогичной дозировке. Хорошая переносимость больших доз препарата свидетельствует о тяжести депрессии, чем она тяжелее, тем меньше побочных эффектов отмечают пациенты.
Амитриптилин как препарат с выраженной холинолитической активностью, противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря.
Следует также иметь в виду, что патогенетические механизмы депрессивных состояний у больных алкоголизмом могут быть различными. При лечении так называемых "серотонинергических" депрессий, более типичных по своей клинической картине, -- проявлениями заторможенности, подавленности, тоски и т.п., при которых отмечается угнетение обмена катехоламинов в целом и преобладание серотонинергической системы над активностью адренергической, более эффективны мелипрамин и амитриптилин. А при лечении так называемых "адренергических" депрессий, в структуре которых более представлена тревога, чувство внутреннего напряжения и при которых имеется значительная интенсификация обмена катехоламинов в целом с преобладанием активности адренергической системы над серотонинергической, показаны транквилизаторы, в частности феназепам. Феназепам -- отечественный транквилизатор бензодиазепинового ряда, обладает сильным транквилизирующим действием, направленным на эмоциональную возбудимость, тревогу, страх, повышенную раздражительность, расстройства сна.
Положительное влияние феназепама на депрессивные переживания у больных алкоголизмом обнаруживаются в дозах 6--8 мг в сутки. Продолжительность лечения 2--3 недели, после чего рекомендуется смена препарата. Успешно феназепам может быть применен при тревожно-ипохондрических, тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояниях. Предпочтение этому препарату следует отдавать при большей выраженности проявлений тревоги.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что транквилизаторы бензодиазепинового ряда могут назначаться только короткими курсами и под строгим контролем врача. Это положение связано с возможностью развития болезненного пристрастия к ним. Хотя бензодиазепиновые транквилизаторы имеют низкий аддиктивный потенциал в сравнении с другими препаратами, вызывающими наркомании, у больных алкоголизмом в силу перекрестной толерантности токсикомании этого вида развиваются быстро.
Эффективным препаратом для лечения астено-депрессивных, тревожно-депрессивных состояний является азафен. Азафен относится к антидепрессантам трициклической структуры. Тимолептический эффект у него сочетается с седативным. Средняя суточная доза 100--200 мг распределяется на 3--4 приема. Курс лечения 4--6 недель. Азафен эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести. При более глубоких депрессиях может назначаться с другими трициклическими антидепрессантами или нейролептиками. Препарат обычно хорошо переносится, поэтому более удобен в амбулаторной практике. В связи с отсутствием холинолитического эффекта может применяться у больных с глаукомой и при других заболеваниях, при которых применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, противопоказано.
Эффективным препаратом для лечения депрессий у больных является антидепрессант герфонал , который Оказывает эффект при соматизированных депрессиях. Назначение герфонала и амитриптилина в аналогичных дозах 50--100 мг показало, что герфонал вызывает по сравнению с амитриптилином менее выраженные побочные эффекты. Это позволяет использовать герфонал чаще в амбулаторной практике. Длительность курса лечения 4--6 недель.
Широко для лечения депрессивных, тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических состояний может применяться отечественный препарат пиразидол, антидепрессант четырехциклической структуры. Холинолитическое действие пиразидол не оказывает, менее токсичен, чем амитриптилин и мелипрамин. Для психотропных свойств пиразидола характерна своеобразная сбалансированность. При заторможенных депрессиях с вялостью, адинамичностью пиразидол обладает стимулирующим эффектом, а при тревожных депрессиях проявляет седативный эффект. По выраженности тимолептического действия он несколько уступает мелипрамину и амитриптилину. Седативное его действие слабее, чем у амитриптилина, стимулирующее -- меньше, чем у мелипрамина. Дозы пиризидола -- 75--150 мг, реже 200 мг в сутки. Последний прием не позднее 17--18 часов, так как может нарушаться сон. Длительность курса 4--6 недель.
При сочетании депрессивных расстройств с неврозоподобными, проявляющимися тревогой, чувством внутреннего напряжения, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, колебаниями настроения, фобиями и ипохондрической фиксацией на состоянии здоровья в рамках депрессивно-фобического или депрессивно-ипохондрического синдромов возможно использование амитриптилина, сонапакса, карбидина, феназепама, грандаксина, пиридитола, ноотропила и их комбинаций. Наиболее эффективным из них является сонапакс (меллерил) -- нейролептик из группы фенотиазинов. Препарат помимо нейролептического действия оказывает умеренный антидепрессивный и стимулирующий эффекты. Дозы сонапакса 30--60 мг в сутки, курс лечения составляет 2--4 недели, у некоторых больных для стабилизации состояния может быть продолжен до 6--8 недель.
Нейролептическим, энергизирующим и антидепрессивным действием обладает препарат карбидин. Назначается он чаще при астено-депрессивном синдроме и тревожно-депрессивном синдроме со склонностью к формированию аффективных сверхценных и бредоподобных идей -- в дозе 50--100 мг в сутки в зависимости от выраженности расстройств. Длительность курса 4 недели.
При применении сонапакса и карбидина седативное действие, снижающее эмоциональную напряженность, проявляется вскоре после приема. Больные при этом не отмечают угнетения их интеллектуальной активности, не испытывают непрятных ощущений, тяжести, сонливости, что позволяет использовать эти препараты в амбулаторных условиях. Больные при их приеме отмечают улучшение настроения, повышение работоспособности, исчезновение тревоги. При большей выраженности депрессивных расстройств необходима комбинация сонапакса с амитриптилином, а при наличии выраженных астенических нарушений -- с ноотропными препаратами -- пиридитол 400--600 мг, ноотропил 1200--1600 мг в сутки. Усиление эффекта лечения сонапаксом и амитриптилином достигается благодаря большему воздействию последнего на снижение настроения и тревогу.
Положительное влияние пиридитола и ноотропила в комбинации с сонапаксом оказывает в первую очередь на такие симптомы как головная боль, трудности концентрации внимания, повышенная истощаемость в рамках астено-депрессивного и астенического синдромов.
При лечении тревожно-фобических синдромов транквилизатор грандаксин (в дозах 100--150 мг в сутки), близкий по структуре к диазепаму, но обладающий известным стимулирующим действием, заметно уступает в своей эффективности феназепаму (дозы 1,5--3 мг в сутки) при наличии в статусе выраженной тревоги раздражительности, бессонницы, которые он может усиливать. Длительность курса 3--4 недели.
Дисфорические реакции у больных алкоголизмом обычно протекают на астеническом фоне и характеризуются быстрым спадом эмоциональных нарушениях, у больных с дисфорическими расстройствами появляется или усиливается влечение к алкоголю. В лечении дисфорических расстройств малые, нейролептики (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс, галоперидол, этаперазин) более эффективны, чем антидепрессанты.
Седативный успокаивающий эффект этих препаратов сопровождается уменьшением реакции на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения, аффективной напряженности и агрессивности.
Достаточно эффективным является неулептил в дозе 10--15 мг в сутки в течение 2--4 недель. Неулептил, как и сонапакс, является пиперидиновым производным фенотиазина, у которого антипсихотическое действие сочетается с седативным эффектом без стимулирующего компонента. Поэтому положительное влияние неулептила выявляется уже в первые дни приема препарата, другие нейролептики уступают неулептилу в быстроте развития седативного действия. Особенностью неулептила является и воздействие на дисфории у больных с психопатическими личностными особеностями возбудимого круга и психопатоподобными расстройствами, наиболее резистентными к терапии. В связи с более избирательным, чем у других нейролептиков, нормализирующим влиянием на поведение неулептил получил в литературе название "корректора поведения" (Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува, 1981). При получении необходимого эффекта его дозу постепенно снижают, подбирая индивидуальную поддерживающую дозу.
Часто используется для лечения дисфорических расстройств хлорпротиксен. Хлорпротиксен -- производное тиоксантена, имеет седативное действие и умеренный антидепрессивный эффект. Оказывает умеренное адренолитическое и противосудорожное действие. В дозах 30--60 мг в сутки при курсовом лечении в течение 3--4 недель способствует уменьшению раздражительности, внутреннего напряжения, улучшению настроения, дезактуализации влечения к алкоголю. Препарат обычно хорошо переносится больными. В некоторых случаях могут иметь место сонливость, тахикардия, гипотония, сухость во рту. Экстрапирамидные расстройства встречаются редко.
Одним из эффективных средств для лечения дисфорий у больных алкоголизмом является пирроксан, обладающий а*-адреноблокирующим действием. Он влияет на периферические и центральные адренореактивные системы. Применение пирроксана в дозах 45--60--90 мг в сутки в 3--4 приема в течение 3--4 недель оказывает седативный эффект у большинства больных с дисфорическими расстройствами. У больных, получающих этот препарат, отмечается значительное снижение чувства внутреннего напряжения, тревоги, раздражительности, улучшение настроения и ослабление влечения к алкоголю.
Для лечения дисфорических расстройств может успешно использоваться финлепсин (карбамезин), -- препарат, обладающий противосудорожным действием и известным нормотимическим эффектом. Он назначается в дозах 300--600 мг в течение 10--20 дней для лечения, и в течение 3--4 и дольше месяцев в дозе 200--400 мг в сутки для профилактики аффективных нарушений. При приеме этого препарата больные отмечают уменьшение чувства внутреннего напряжения, снижение раздражительности, а также редукцию колебаний настроения при длительном курсе.
Для лечения дисфорических и психопатоподобных расстройств, сопровождающихся компульсивным влечением к алкоголю, может быть использован галоперидол -- нейролептик из группы бутиферонов, обладающий мощным антипсихотическим действием и способностью купировать психомоторное возбуждение. В нейрохимических механизмах его действия ведущее значение имеет блокирующее влияние на дофаминэргическую систему. Он может быть применен одновременно в дозе 5 мг в/м с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозах 3--6 мг в сутки, распределенных на 2--3 приема в течение 10--15 дней. Небольшие дозы галоперидола (до 3 мг) обычно не требуют коррекции, но у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы противопоказаны из-за возможных осложнений в форме паркинсонизма и экстрапирамидной симптоматики.
Хороший эффект для коррекции влечения к алкоголю может быть получен при назначении нейролептика этаперазина в дозе 20--30 мг в сутки в течение 2--4 недель. Диапазон психотропного действия этаперазина достаточно широк. При приеме этого препарата больные отмечают улучшение и стабилизацию настроения, уменьшение раздражительности, ослабление влечения к алкоголю.
С целью коррекции патологического влечения к алкоголю и нормализации настроения возможно использование никотиновой соли лития (литонит). Литонит в дозах 600--800 мг в сутки в течение 3--4 недель оказывает положительное влияние на редукцию патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом в ремиссии. Введение препарата парентерально способно быстро купировать влечение к алкоголю в рамках ААС.
Выраженность апатических и астенических расстройств у больных алкоголизмом обычно коррелирует с тяжестью алкоголизации больного, длительностью предшествующего периода интоксикации и давностью заболевания. Астенические нарушения у больных II--III стадии заболевания нередко сочетаются с интеллектуально-мнестическими нарушениями, с отчетливыми признаками алкогольной деградации.
Астенические, апатические, астено-депрессивные состояния являются характерными для больных в периоде, предшествующем возобновлению алкоголизации. Они же могут значительно затруднять процесс адаптации больного к режиму трезвости на этапе стабилизации ремиссии.
Наиболее эффективными препаратами для лечения больных с данными расстройствами являются ноотропы, которые характеризуются универсальным действием, психостимулирующим и адаптогенным. Они используются как для лечения, так и профилактики астенических расстройств.
Назначение пирацетама (ноотропила) в дозе по 5,0 мл -- 20 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 15--20 дней позволяет повысить биоэнергетический обмен нервных клеток неокортикальных образований, что проявляется в редукции нарушений концентрации внимания, улучшение мнестических нарушений, повышении работоспособности. Для стабилизации достигнутого состояния рекомендуется последовательная комбинация с пиридитолом (препарат, избирательно активизирующий обмен подкорковых структур головного мозга). Пиридитол назначается в разовой дозе 0,1--0,2 г 4 раза в день в течение 20--40 дней. При применении пиридитола больные отмечают улучшение общего самочувствия, уменьшение раздражительности6 повышение физического тонуса и настроения, дезактуализацию влечения к алкоголю, повышение устойчивости по отношению к психотравмирующим факторам. Указанные препараты не рекомендуется назначать после 18 часов, т.к. возможна нежелательная к вечеру психическая активность, сопровождающаяся ухудшением засыпания.
Дифференцированное использование психотропных средств на разных этапах формирования ремиссии с целью лечения и профилактики аффективных и астенических состояний имеет большое значение в становлении и стабилизации ремиссий. Особенно важна их роль на этапе перехода к активной противоалкогольной терапии, когда в период становления ремиссии наблюдаются эпизоды обострения влечения к алкоголю, затяжные депрессивные, астено-депрессивные, дисфорические и другие аффективные нарушения и астенические расстройства.
В дальнейшем возрастает роль психотерапии и социотерапии в лечении больного, но включение при необходимости психотропных препаратов прерывистыми курсами в комплекс лечебных мероприятий на этапе стабилизации ремиссии способствует закреплению результатов лечения предыдущего этапа, повышению адаптационно-приспособительных возможностей больных и формированию в конечном итоге длительных ремиссий. Поэтому применение психотропных препаратов по приведенным выше показаниям в зависимости от клинико-психопатологических характеристик больных в комплексном лечении больных алкоголизмом может быть рекомендовано на всех этапах существования ремиссии.
Психотерапия и социотерапия
Индивидуальная психотерапия
предполагает использование различных тактических приемов. Их выбор определяется опытом терапевта, особенностями личности больных, структурой взаимоотношений "терапевт -- пациент", "терапевт -- члены группы". Среди множества тактических приемов, призванных способствовать эффективной коррекции отношений, позиций больных, можно выделить четыре наиболее распространенные.1. ТАКТИКА "ШТУРМА".
Применяется к больным, не имеющим определенного мнения, сформировавшегося отношения, четкой позиции в вопросах, от скорейшего решения которых зависят результаты лечения, жизненные перспективы. Например, принятие решения о госпитализации, имплантации препарата "эспераль", об участии в поддерживающей психотерапии, смене места работы, провоцировавшего в прошлом рецидивы болезни, и т.д. Часто таким больным свойственна неуверенность в себе, зависимость в межличностных отношениях, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства больше, чем на собственные возможности. Терапевта они обычно воспринимают как лидера, а себя -- ведомыми, надеются, что его воля может организовать их поведение в нужном направлении. Активное, эмоционально насыщенное, аргументированное воздействие в относительно короткое время ( от 15 минут до 2 часов) приводит в безоговорочному принятию ими предлагаемой точки зрения. Попытки вовлечь их в дискуссии о планировании будущего либо в обсуждение более простых проблем вызывают, как правило, чувство дискомфорта и могут понизить в их глазах авторитет терапевта. Таких больных обучают более уверенному и ответственному поведению с целью повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.2. ТАКТИКА "ПОЗИЦИОННОГО ДАВЛЕНИЯ".
Применяется в отношении больных, знакомых по литературе с алкогольными вопросами, но неверно трактующих их, способных обобщить свой жизненный опыт, относительно независимых в суждениях и поведении. Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, а критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно даже рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы. Эффективным способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным назначить себе или другим пациентам курс лечения, дать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и сохранения трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных.3. ТАКТИКА "КОНФРОНТАЦИИ".
Используется в отношении больных с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой своих интеллектуальных способностей, некритичностью к негативным особенностям своей личности. Противодействуя, такие больные искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, выявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность. Если призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва. Поводом для конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больным: "Мне всегда казалось, что вы умышленно не хотите меня понять"; "Вы предпочитаете жить без "царя в голове", хотя сразу про вас такого не скажешь"; "Вы мало задумываетесь о своем морально-этическом облике", и т.д. При таких конфликтах необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках капитуляции больных принять ее, не нанося им психотравмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.4. ТАКТИКА "ПАУЗЫ".
Применяется обычно к импульсивным, легковозбудимым больным и к тем, чьи позиции заряжены стойкой аффективностью, агрессивностью, выражающимися тем больше, чем большим представляется им несогласие, неодобрение терапевта. Поэтому он вынужденно занимает нейтральную позицию в первых контактах с ними. На требование выразить мнение по обсуждаемым вопросам отвечает уклончиво либо соглашается с бесспорными или не имеющими отношения к существу утверждениями: "Возможно, вы правы, хотелось бы с вами поговорить об этом еще"; "Судя по вашей эмоциональной реакции, это не простой вопрос" и т.д. Прямые вопросы могут быть переадресованы больным: "Так сразу не ответишь, а что вы думаете об этом?" Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с больными и дают основание после угасания аффективных вспышек начать коррекцию установок, позиций, отношений больных.Одним из самых эффективных методов лечения наркологических больных является групповая психотерапия (ГП), главный принцип которой -- взаимопомощь через взаимопонимание. ГП -- признанный эффективный метод изучения психологии больных, многих наркологических проблем. В последние годы ГП находит все более широкое применение при лечении больных алкоголизмом. Например, по данным Национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма (США) еще в 1978 г. в этой стране различными методиками ГП была охвачена четвертая часть лечившихся больных, каждый их которых в среднем участвовал в психотерапевтических занятиях 14,3 часа, а в сравнении с другими методами лечения по охвату больных ГП уступала только индивидуальной психотерапии.
При различных интоксикациях,в том числе алкогольной, J.C. Tytovski рекомендует широкое использование корпоральных точек -- C(V)2, C(V)7, VB(XI)13, VB(XI)14, TR(Х)10, TR(Х)12, V(VII)11, V(VII)63. Некоторые точки рекомендуются для использования в зависимости от вида интоксикации: при алкогольном делирии -- GI(II)20.
Схема лечения алкогольной абстиненции методом рефлексотерапии была разработана А.Н.Гайдамакиной и А.И.Нечушкиным (1978).
В настоящее время методики купирования алкогольной абстиненции продолжают совершенствоваться.
Р.А.Дуринян и соавт. (1981) для купирования алкогольной абстиненции рекомендуют использовать точки VB(XI)7, VB(XI)8, E(II)36, GJ(II)4, PCЗ. Продолжительность процедуры 30--60 минут. Первые три дня процедуру проводят ежедневно, затем через день. Курс лечения 8--12 процедур.
После снятия абстинентного синдрома на первый план выступают явления хронической алкогольной интоксикации, проявляющейся чаще всего психическими нарушениями различной степени выраженности.
Эти же авторы выделяют два основных варианта психических нарушений: с преобладанием астенических проявлений и с аффективной патологией (преимущественно депрессивным синдромом).
Для лечения астенического синдрома они рекомендуют воздействовать на корпоральные -- E(III)36, GJ(II)4, VB(XI)20, МС(IХ)6 и аурикулярные АР (V)25, АР(II)13 точка эффекта. Одновременно воздействуют на 3--4 точки. Время воздействия 20--45 минут. Курс лечения -- 10--12 сеансов. У больных с ведущей аффективной патологией эффективно использование точек МС(IХ)6, Е(III)36, а на ушной раковине -- АР (ЧIII)82, точки аффекта . При нарушении сна дополнительно воздействуют на точки VB(XI)7, VB(XI)8, E(III)36, GJ(II)4.
Г.Я. Анищенко и соавт.(1985) считают целесообразным использование рефлексотерапии при неврологических осложнениях хронического алкоголизма. Для их лечения применяют классическое иглоукалывание, электроакупунктуру и лазеропунктуру.
Лазеропунктуру проводят гелий-неоновым лазером с плотностью мощности 10 мВт/см2 на корпоральные и 2 мВт/см2 на аурикулярные точки. Время воздействия на корпоральную точку до 20 с, аурикулярную точку -- 5--10 с. Суммарное воздействие должно быть не более 2--3 минут. При электроакупунктуре сила тока 25 мкА, частота 5--10 Гц, длительность воздействия -- 3--8 минут.
На первом этапе лечения, отмечают авторы, возникает необходимость в ликвидации алкогольной абстиненции воздействием на корпоральные VB(XI)7, VB(XI)8, GJ(II)4, E(II)36, F(XII)2, F(XIII)3, P(I)9 и аурикулярные AP(XV)95, AP(VI)34, AP(X)55, AP(VI)29, AP(XIII)82, AP(II)12 точки.
Несмотря на многолетний опыт исследования гипносуггестивной терапии при лечении больных алкоголизмом, возможности разработки новых вариантов ее далеко не исчерпаны. В частности, для групповых суггестивных сеансов весьма эффективными являются приемы эриксоновского гипноза с быстрым погружением в транс императивными словесными формулами внушения. При этом весьма существенными являются следующие моменты. При эриксоновском гипнозе психотерапевт императивным током фиксирует действиетльно имеющиеся ощущения пациента, поэтому выполняется следующий приказ психотерапевта: "Глаза закрыть, веки слиплись!" Второй особенностью эриксоновского гипноза в момент модификации является установка пациента на то, что глаза плотно закрыты, но они не спят, сознание совершенно ясное, они слышат, запоминают и исполняют внушение психотерапевта. Несомненно, что часть пациентов находится в состоянии сна, но и те, которые остались в бодрствующем состоянии, не могут еще оценить это состояние как отсутствие эффекта внушения -- психотерапевт их не усыплял. После окончания сеанса пациенты сохраняют приданную им позу до тех пор, пока психотерапевт не произнесет: " Открыть глаза, встряхнуться, подвигать руками, ногами". Оцепенение у пациентов проходит.
После введения пациентов в транс перед мотивированным внушением целесообразно дать пациентам несколько мысленных заданий, имеющих для них ярко выраженную эмоциональную окраску. Сначала психотерапевт предлагает пациентам вспомнить и образно представить себе того человека, которого он любит или любил раньше больше, чем кого-либо другого. Далее предлагается вспомнить и представить того человека, которому он причинил горе, страдания больше, чем кому-либо другому. Наконец, вспомнить и представить себе эпизод из прошлой жизни, когда пациент имел самые значительные неприятности из-за своего пьянства. После этого проводится императивное внушение по разработанной ранее программе. Длительность сеанса не должна превышать 15--20 минут, т.к. пациенты находятся в напряженной позе, истощаются и плохо воспринимают длительное внушение.
Приведенная методика с успехом применяется при проведении опосредованной стресс-психотерапии с использованием "кодирования" по А.Р. Довженко.
В настоящее время общее признание получил разработанный В.М. Бехтеревым оригинальный метод лечения алкоголиков сеансами коллективной гипнотерапии. Используя в этих сеансах повышение внушаемости, психотерапевт уделяет внимание не только словесным формулам, но прежде и больше всего их интонационному звучанию, их высокой эмоциональной насыщенности, передающей чувства врача, убежденного в своих возможностях помочь больному, вызвать в нем чувство глубокого психологического неприятия алкоголя, полного отвращения к нему, ставя акцент на эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Мы отнюдь не обособляем ее от других психотерапевтических методов, направленных на лечение алкогольной зависимости.
Народные средства
Два народных средства для отрезвления мертвецки пьяного:
1. Налить от пяти до шести капель нашатырного спирта на стакан холодной воды и выпить. Если кто-либо мертвецки пьян, то разжать ему рот и влить.
2. Взять у лежащего на спине мертвецки пьяного голову так, чтобы ладони рук были наложены на уши. Быстро и сильно тереть оба уха. Прилив крови к голове приведет пьяного в полное сознание, через одну минуту он будет даже в состоянии сказать свой адрес. Это средство применяли в г.Баку в "духанах" (корчмах). Многие удивлялись такому скорому простому и безвредному для пьяницы средству отрезвления. (П.М. Куренов, "Русский народный лечебник, 1991).
Для подавления болезненного влечения к алкоголю рекомендуются препараты из грейпфрута, вечернего первоцвета, можжевельника, толокнянки, золототысячника, сок капусты. Препараты из овса эффективно подавляют патологическое влечение к алкоголю, обнаруживают седативный эффект, ценны в биологическом отношении и полезны как хорошее диетическое средство для больных, особенно в послезапойном периоде.
Хороший результат дает включение смеси соков овощей, фруктов и трав в комплексную терапевтическую схему купирования патологического влечения к алкоголю. В смесь соков (яблочный -- 200 мл, морковный -- 200 мл, свекольный -- 100 мл, лимонный -- 100 мл, сок салата латука -- 400 мл (по вкусу добавляли мед (2 ст. л.). На фоне лечения растительным сбором больным проводили курс индивидуальной рациональной психотерапии, который состоял из 3--5 бесед продолжительностью в 1--1,5 часа. Больные принимали сбор по следующей схеме: на протяжении первых 3 недель -- по 1/3 стакана 3 раза в день за 10--15 минут до еды, 4--5 недель -- по 1/3 стакана 2 раза в день, в течение 10 дальнейших дней -- по 1/3 стакана один раз в день. Продолжительность курса лечения 1,5 месяца.
