ГОНОРЕЯ
Гонорея
относится к инфекционным заболеваниям. Возбудителем ее является гонококк. У человека гонореей поражаются преимущественно мочеполовые органы. Если возбудители в достаточном количестве попадают на слизистую оболочку глаза, глотки или прямой кишки, то возможно развитие гонореи в этих органах.Первые взгляды на гонорею были наивными. Люди замечали, что иногда после половых сношений у мужчин наблюдалось истечение гноя из мочеиспускательного канала, головка полового члена отекала, при мочеиспускании возникали рези. Если женщина имела половую близость с таким мужчиной, то у нее через некоторое время появлялись обильные выделения из влагалища -- бели.
Выдающийся римский врач Гален во II в. н. э. детально описал проявление заболевания и ввел термин "гонорея", происходящий от двух греческих слов -- семья и течение и в точном переводе означающий "семятечение". Несмотря на то, что в настоящее время как по названию, так и по содержанию гонорея отличается от семятечения (сперматореи), галеновский термин остается общепризнанным.
Особенности мужского, женского и детского организма, некоторая специфика в проявлении и течении гонореи, распространении инфекции и развитии осложнений, а также в лечении больных служат основанием для выделения мужской, женской и детской гонореи.
В зависимости от интенсивности реакции организма на внедрение инфекционного начала (гонококка), длительности заболевания и его клинической картины выделяют острую и хроническую гонорею. Четких переходов между этими формами не существует, поэтому иногда вводят переходную форму заболевания -- подострую. Если время заболевания неизвестно или после начала заболевания прошло 2 месяца, то такая гонорейная инфекция относится к хронической. Целесообразно выделять стадию обострения хронической гонококковой инфекции. По локализации гонорейного процесса выделяют: гонорейное воспаление мочеиспускательного канала, шейки матки и других областей мочеполового
аппарата.Следует отмечать гонококковую инфекцию, впервые возникшую у больного, от повторяющейся (реинфекции). У одних больных заболевание протекает без осложнений, у других -- с осложнениями.
Выделение
неосложненных и осложненных форм гонореи обязательно. У большинства больных гонорея протекает изолированно, реже сочетается с другими заболеваниями (трихомониаз, негонококковые воспалительные заболевания и т. п.).Гонорея у человека развивается после внедрения в организм специфического возбудителя --
гонококка. Для здоровых людей источником инфекции являются больные. Основной путь передачи инфекции -- половой. Внеполовым путем заражаются в основном дети, чаще девочки. Заражаются, как правило, от больных матерей, через общую постель, белье и т. д.Восприимчивость людей к гонококковой инфекции высока.
После выздоровления иммунитет к гонококковой инфекции не вырабатывается, а поэтому возможны повторные заражения (реинфекции). При определенных условиях может принимать эпидемический характер.
Механизм заболевания
Гонококки, попав на слизистую оболочку мочеиспускательного канала или на шейку матки, через различные промежутки времени (инкубационный период от 3 до 5 суток) вызывают в них воспалительный процесс. Реже наблюдается более короткий инкубационный период.
Инкубационный период свыше 5 суток, не редкое явление, особенно у женщин. Длительность инкубационного периода зависит от количества возбудителей, степени их патогенности (болезнетворности), от восприимчивости заражаемого организма к возбудителю, состояния и свойств слизистых оболочек, на которые попадают гонококки. На слизистой оболочке они размножаются, такой путь распространения гонококковой инфекции называется контаминным. Возможно распространение и по лимфатическим путям.
Если гонококки попадают в кровь (микротравмы слизистой оболочки во время полового акта, менструации), они быстро погибают в результате особых защитных ее свойств.
Из мочеиспускательного канала гонококки могут проникать в придатки яичка, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки матки, прямую кишку. Наблюдается гонококковая инфекция с локализацией в отдаленных местах от первичного очага поражения (в суставах, сердечной мышце, брюшине и т. п.). Все это относится к осложненным формам гонококковой инфекции. Гонококки относятся к парным коккам, которые расположены друг к другу вогнутыми сторонами, неподвижны. Размножаются гонококки путем деления на равные части. Внутриклеточное расположение гонококков является важным признаком, который используется при распознавании гонореи. Внутри клетки (лейкоцита) гонококки размножаются, разрушают лейцкоциты, поэтому внеклеточное расположение гонококка не исключает гонорею. На жизнеспособность гонококков влияют многие внешние факторы. Во влажной среде они сохраняют жизнеспособность. Оптимальной температурой для развития гонококка является температура тела человека.
Врожденной или приобретенной невосприимчивости к гонококкам или продуктам их распада в организме человека не вырабатывается. Человек, переболевший гонореей, снова заболевает при повторном заражении. Конечно, организм не остается безразличным к внедрению гонококковой инфекции. Образование антител в сыворотке второй недели. Спустя 6 месяцев антитела исчезают полностью. Защитная роль этих антител незначительна.
Основными формами гонококковой инфекции у мужчин являются острая и хроническая гонореи. Наиболее частым местом развития острой гонореи считается мочеиспускательный канал. Гонореей поражается преимущественно передний отдел мочеиспускательного канала, реже наблюдается воспаление всего канала или задней его части.
Острый гонорейный уретрит
. После попадания на слизистую оболочку мочеиспускательного канала гонококки усиленно размножаются, разрушая слизистую оболочку. Эпителий слизистой оболочки не только разрушается, но и изменяется. Воспалительный процесс в мочеиспускательном канале распространяется вглубь на подэлителиальную и подслизистую ткань. Продукты распада тканей, слизь, клетки (лейкоциты), гонококки вместе образуют гной сероватого цвета, иногда с зеленоватым оттенком. Гонококки быстро распространяются по направлению к заднему отделу мочеиспускательного канала, против тока мочи. В течение 3--5 дней после заражения развивается выраженный воспалительный процесс (уретрит). Особенностью уретрита является то, что в воспалительный процесс вовлекаются не только слизистая и подслизистая оболочка, но и железы и лакуны мочеиспускательного канала. Гонококки, попадая в эти "укромные места", могут не только размножаться, но и различное время сохраняться.Скрытый (инкубационный) период у больных гонореей является опасным в эпидемиологическом отношении. Считая себя здоровым, больной может стать источником инфекции. К концу инкубационного периода начинают появляться первые признаки заболевания. Наружное отверстие мочеиспускательного канала из-за выраженного полнокровия приобретает красноватый цвет.
Вследствие умеренного набухания слизистого и подслизистого слоев наружного отверстия они как бы выворачиваются. Исчезают складки в окружности наружного отверстия. Головка полового члена и крайняя плоть тоже отечны и красны, но в меньшей степени. Мочеиспускательный канал при ощупывании болезнен и несколько уплотнен. Из него чаще вытекает обильное гнойное отделяемое. Если головка полового члена покрыта крайней плотью, то в окружности крайней плоти видны гнойные корки. До мочеиспускания больной ощущает зуд в уретре, а во время мочеиспускания -- боли различной интенсивности. Воспаление задних отделов сопровождается учащенными мочеиспусканиями. Позывы к мочеиспусканию могут появляться через 20--60 минут как в дневное, так и ночное время. После мочеиспускания возникает жжение, зуд, боли, снова появляются позывы к мочеиспусканию. Наличие гноя в мочеиспускательном канале делает мочу мутной, особенно в первых порциях. По мере усиления вымывания гноя из мочевого канала мочой последующие порции мочи делаются более прозрачными. Чем больше будет мочи в мочевом пузыре, тем прозрачнее будут последние порции мочи. Эта особенность используется при проведении трехстаканной пробы. Больного просят помочиться в три рядом стоящих прозрачных гладких тонкостенных стакана. В первый стакан желательно выпустить около 50 мл мочи, а остальную -- в последующие. Если у больного имеется воспаление переднего отдела, то в первом стакане моча будет мутной, а в последующих постепенно просветлится. Бурно протекающее уретры, особенно заднего ее воспаление отдела, иногда сопровождается выделением в конце мочеиспускания капли крови. Это хорошо распознается при проведении трехстаканной пробы.
Хронический гонорейный уретрит
является дальнейшей стадией развития острого. Принято к хроническому воспалению относить и случаи, когда длительность заболевания превышает 2 месяца или начало заболевания неизвестно, а проявления болезни выражены слабо. Особенностью хронического гонорейного уретрита является то, что воспалительный процесс приобретает ограниченный характер, эпителий, покрывающий мочеиспускательный канал, из призматического местами превращается в многослойный плоский, иногда с ороговением. Участки воспаления проявляются наличием инфильтративных образований в подслизистом слое. Инфильтраты могут быть мягкими и твердыми. Для хронического затянувшегося уретрита более характерно развитие твердых инфильтров. Инфильтрат может замещаться рубцовой тканью, тогда развиваются различной степени сужения мочеиспускательного канала. Для хронического воспаления характерно очаговое поражение желез мочеиспускательного канала. Если воспалением сдавливаются только выводные протоки, то железы наполняются продуктами воспаления и образуют кисты, что способствует развитию хронического фолликулярного гонорейного уретрита. Иногда кисты нагнаиваются и образуются мелкие абсцессы. Чаще всего железы, их выводные протоки приподнимаются над поверхностью слизистой оболочки, несколько выворачиваются, и их протоки зияют. Такая форма воспаления называется железистой. Проявления хронического уретрита разнообразны.Больные жалуются на появление по утрам незначительного отделяемого из мочеиспускательного канала. Некоторые больные указывают на склеивание его губок гнойным отделяемым, раздвоение или сужение струи мочи, реже -- учащение мочеиспускания. Последняя жалоба чаще встречается в сочетании с незначительными болями и наличием зуда в промежности, быстром семяизвержении и более характерна для поражения задней части канала.
Осложнения гонореи у мужчин, методы лечения
Местными осложнениями гонореи у мужчин являются гонорейное воспаление кожи головки полового члена (баланит), внутреннего листка крайней плоти (постит) или обоих вместе (баланопостит), парауребральных протоков (парауретрит), луковичных (куперовых) желез (куперит), предстательной железы (простатит), сменных
пузырьков (везикулит), семявыносящих протоков, придатков яичек (эпидидимит) и яичек (орхит), образований сужений (стриктур) мочеиспускательного канала.К развитию осложнений предрасполагают неправильное лечение больных острой гонореей, нарушение больными режима и правил поведения во время лечения, общее слабое состояние здоровья, наличие пороков развития мочеиспускательного канала (сужение крайней плоти -- фимоза, парауретральных протоков, узкого наружного отверстия мочеиспускательного канала), сопутствующие тяжелые инфекции и др. Наиболее часто из осложнений наблюдается простатит, эпидидимит, куперит. Реже встречаются баланиты и поститы, парауретриты, везикулиты, орхиты.
Проявление и течение
баланита (баланопостита) обусловлены интенсивностью воспалительного процесса головки полового члена и крайней плоти. Чем они интенсивнее, тем больше гноя выделяется из препуциального мешка. Гноетечение сопровождается жжением и зудом, а затем и болью в области головки полового члена. Постепенно развиваются отек и покраснение головки, особенно крайней плоти. Развитие воспаления усиливает отек головки и крайней плоти до такой степени, что сдвинуть крайнюю плоть за головку не удается, развивается сужение крайней плоти воспалительного характера (воспалительный фимоз). Если с усилением сдвинуть крайнюю плоть за головку, то не всегда удается ее возвратить на место, происходит ущемление головки (парафимоз). При парафимозе больные нуждаются в неотложной медицинской помощи. Закупорка выводного протока железы способствует развитию абсцесса. Для абсцесса характерны болезненность, покраснение, припухлость в области уздечки. Остро протекающий баланопостит может сопровождаться воспалением лимфатических сосудов (лимфангитом) на тыльной поверхности полового члена и лимфатических узлов (лимфаденитом) в паховой области. При хроническом баланопостите у некоторых больных развивается рубцовый фимоз, внутренний листок крайней плоти нередко срастается с головкой, образуя плотные сращения и отдельные замкнутые полости.Лечение больных баланопоститом состоит из общей антибиотикотерапии и местного лечения. В связи с тем, что баланопостит чаще всего является спутником острого гонококкового уретрита, лечение антибиотиками, применяемое при уретрите, является важной составной частью терапии и против баланопостита. Местно применяются теплые ванночки со слабыми растворами перманганата калия (1:10000), фурациллина (1:5000). Особенно хороши для этих целей теплые растворы риванола (1:1000). После ванночек головку полового члена присыпают порошком стрептоцида, дерматола. При наличии эрозий на головке полового члена и крайней плоти эффективно последовательное применение теплых ванночек в сочетании с линиментом стрептоцида. В этих случаях высокоэффективно и применение мазей (2,5 % гидрокортизоновая, оксизон, фторокорт и др.). Спайки между крайней плотью и головкой рассекают хирургическим путем. При развитии рубцового фимоза показано круговое иссечение крайней плоти.
Парауретрит
встречается нечасто, чаще он сочетается с гонорейным уретритом, редко наблюдается самостоятельно. Протекает без видимых признаков, как правило, не сопровождается болями, повышением температуры тела и протекает с наличием крайне скудного отделяемого из парауретрального протока. Лечат больного гонорейным парауретритом пенициллином и другими антибиотиками. Широкие парауретральные протоки промывают раствором нитрата серебра (1:1000) или оксицианида ртути (1:5000). Извилистые парауретральные протоки прижигают концентрированными растворами нитрата серебра (10--20 %) или йода (5--10 %). Короткие ходы прижигают кристаллическим нитратом серебра, напаянным на тонкий металлический зонд. Можно применять и электрокоагуляцию. Длинные извилистые ходы, поддающиеся частому инфицированию, расположенные в области крайней плоти и кожи, удаляют хирургическим путем.Куперит
(воспаление желез, расположенных у луковицы мочеиспускательного канала вблизи перепончатой ее части) встречается очень часто. Куперит преимущественно бывает односторонним, проявляется умеренной болезненностью в промежности, неудобством при сидении, усилением боли при мочеиспускании и дефекации. Образование абсцесса в железе способствует более резкому проявлению этих признаков. Возникают пульсирующие боли в промежности, а у некоторых больных -- повышение температуры тела. Распознается куперит по наличию припухлости на промежности, несколько сбоку от средней линии, болях при ощупывании этой области. Размеры железы с горошину, реже с лесной орех.Лечение больных гонорейным куперитом имеет ряд трудностей. Гонорейный куперит часто сочетается с задним уретритом. Если он протекает изолированно, то выводные протоки желез часто закрыты вследствие их выявления. В острый период назначают пенициллин или другой антибиотик, холод на промежность, иногда постельный режим. При хроническом гонорейном куперите назначают
антибиотики, проводят массаж железы (осторожно и изолированно, чтобы не маскировать одновременно и предстательную железу), бужирование, горячие сидячие ванны, тепло на промежность. Абсцессы желез вскрывают хирургически.Проникновение гонококков из мочеиспускательного канала в протоки предстательной железы, которые открываются в его заднем отделе в области семенного холмика, вызывает простатит. Острый простатит в начальной форме, когда поражаются только поверхностные слои протоков и железок (катаральная форма), протекает при выраженных симптомах или признаки воспаления незначительны и характерны преимущественно для заднего уретрита. Катаральный простатит проявляется неприятными ощущениями в промежности, зудом и жжением в мочеиспускательном канале, склеиванием наружного отверстия по утрам, иногда болезненостью в задней части канала с иррадиацией в прямую кишку. Боли в промежности чаще усиливаются при дефекации и после полового акта.
Дальнейшей стадией воспаления предстательной железы является так называемый
фолликулярный простатит. Особенностью этой формы является более глубокое поражение железок предстательной железы. В них образуется воспалительный выпот (экссудат), который по выводным протокам свободно переходит в просвет предстательной части мочеиспускательного канала. Для острого фолликулярного простатита характерны те же симптомы, что и для катарального. Фолликулярный простатит всегда вызывает те или иные расстройства, дискомфорт в области промежности, зуд и жжение в мочеиспускательном канале, склеивание его наружного отверстия по утрам, болезненность в задней части канала, усиливающаяся при мочеиспускании и дефекции. Если образуются фолликулярные псевдоабсцессы, то у больных нарушается и общее самочувствие, появляется недомогание, повышается температура тела до 38--39 оС.Абсцесс предстательной железы
наблюдается редко, но протекает тяжело. Больные жалуются на общую слабость, значительное недомогание, ознобы, из-за боли не могут ходить. Температура тела высокая (до 40 оС и выше). Мочеиспускание у больных учащено и болезненно. В редких случаях развивается задержка мочи.Вялое течение острого простатита, длительное страдание хроническим гонорейным уретритом, плохая сопротивляемость организма гонококковой инфекции, нарушение больным порядка лечения, неверный подбор лекарственных средств для лечения, самолечение могут способствовать переходу острого простатита в хронический. При хроническом гонорейном простатите больные жалуются на неопределенные неприятные ощущения в промежности (дискомфорт), неприятные ощущения
и зуд в области заднего прохода, непостоянную боль в области крестца и за лобком, внизу живота. Усиливаются при половом акте, опорожнении кишечника, часто по утрам появляется капля слизистых выделений из мочеиспускательного канала. У некоторых больных во время дефекации из мочеиспускательного канала выделяется капля молочно-белого содержимого предстательной железы.У ряда больных появляется преждевременная эякуляция, снижение или отсутствие эрекции, изнуряющие поллюции. У больных на этом основании появляются нервные расстройства (неврастения, психастения).
Лечение больных острым гонорейным простатитом
проводится антибиотиками, среди которых главным является пенициллин. Высокоэффективны в этот период сначала теплые (+37 оС), а затем горячие (+40--42 оС) ромашковые микроклизмы. Местно назначают также теплые сидячие ванны (+37--38 оС)Лечение больных хроническим гонорейным простатитом
проводят комплексно. Одновременно с применением антибиотика периодически маскируют предстательную железу. В это время полезно применять микроклизмы с ромашкой, диатермию, индуктотермию. Больным рекомендуются ежедневные прогулки, ограничение питания вечером, лечебная физкультура, борьба с запорами, профилактика половых возбуждений. Если при массаже боли обостряются, то массаж нужно прекратить и лечение антибиотиками сочетать с иммунотерапией. Больным с хроническим простатитом рекомендуют грязелечение.Наиболее вероятным путем проникновения гонококков из мочеиспускательного канала в придаток яичка являются семявыбрасывающий и семявыносящий протоки. Раньше эпидидимиты осложняли гонорею мочеиспускательного канала у каждого пятого больного, сейчас они наблюдаются редко, а двусторонние -- в виде исключения. Способствует развитию эпидидимита алкоголь, половая жизнь во время болезни, нарушение режима, езда на велосипеде, мотоцикле и др. Клинически эпидидимит проявляется двояко. У одних больных он начинается с незначительной болезненности в паху и в яичке, в ближайшие 1--2 дня придаток яичка резко увеличивается, достигая размеров среднего кулака. Боли в области припухлости достигают значительной силы, сопровождаются тошнотой, рвотой, высокой температурой тела. У других больных эпидидимит начинается среди полного здоровья. Возникает озноб, резко повышается температура тела, затем появляются боли в яичке, мошонка на стороне воспаления увеличивается до незначительных размеров за ближайшие 5--10 часов. Кожа мошонки краснеет, отекает, складки ее сглаживаются. Общее состояние больных и в первом, и во втором случаях плохое. Боли настолько интенсивны, что больные не в состоянии передвигаться.
Хронический эпидидимит
может явиться следствием перехода острого или подострого воспаления в хроническое или же с самого начала протекает хронически. Хронический эпидидимит проявляется незначительными болями в области яичка, увеличением и уплотнением тканей придатка, общее состояние больных обычно остается хорошим. Лечение направлено на устранение болей, борьбу с гонококковой инфекцией, предупреждение дальнейших осложнений. Больные нуждаются в постельном режиме. Им проводят по схеме пинициллинотерапию или лечение другим антибиотиком. Обязательно применяют новокаиновую блокаду семенного канатика на стороне острого воспаления (20 мл 1 % раствора новокаина и 1 г ампициллина). В остром периоде используют холод на мошонку, аутогемотерапию, УВЧ-терапию. После стихания воспаления назначают вакцино- или лактотерапию, согревающие компрессы.Для ускорения рассасывания инфильтратов и уплотнений в придатке яичка применяют парафино-, озокеритотерапию, диатермию, индуктотерапию, электрофорез йодада калия или ПАСК.
Гонорея у женщин
Причины и условия возникновения гонореи у женщин
те же, что и у мужчин, однако механизм развития заболевания, распространения инфекции в организме имеет некоторые особенности. Гонококки при половом акте чаще попадают на слизистую оболочку женского мочеиспускательного канала и во влагалище. Если партнер страдает хронической гонореей, то гонококки в основном поступают со спермой во влагалище и в канал шейки матки. Влагалище первично поражается гонококковой инфекцией редко. Гонорейное воспаление влагалища встречается у беременных, женщин в климактерическом периоде и при недоразвитии или пороках развития половых органов.Развитие гонококковой инфекции в мочеиспускательном канале, канале шейки матки, поражение малых и больших желез предверия влагалища может способствовать переносу инфекции в парауретральные протоки, а иногда и на слизистую оболочку прямой кишки.
Если больные не лечатся или лечатся неправильно (самостоятельно), то гонококки могут распространяться вверх по слизистой оболочке, вовлекая в воспалительный процесс слизистую оболочку матки, маточных труб, яичков, а иногда и брюшину.
Так же, как и при гонорее у мужчин, у женщин наблюдается перенос инфекции в отдаленные органы и ткани (суставы, сердце, плевру, мышцы, сухожилия и др.).
Гонорея мочеиспускательного канала, шейки матки, желез предверия влагалища, иногда влагалища и прямой кишки называется первичной гонококковой инфекцией.
Гонорейное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит) и брюшины (перитонит) относятся к вторичной, или восходящей, гонококковой инфекции. Гонококки, попав на женские мочеполовые органы, спустя различный инкубационный период вызывают их видимое поражение. Длительность инкубационного периода бывает различной (от 3 до 15 дней и более), что зависит от состояния защитных свойств и реактивности организма, анатомо-функциональных особенностей мочеполовых органов в период заражения. У женщин гонорея чаще протекает скрыто, с незначительными признаками или даже их полным отсутствием. Это особенно характерно для хронических форм инфекции.
Острый гонорейный уретрит
встречается часто (90 %). Гонококки вызывают сначала воспаление слизистой оболочки, которое распространяется в направлении мочевого пузыря и в глубину тканей мочеиспускательного канала.Общее состояние больных остается вполне удовлетворительным. У трети из них появляются зуд или щекотание в мочеиспускательном канале, неприятные ощущения вплоть до умеренной боли во время и особенно в конце и после мочеиспускания. Реже наблюдаются чувство неудовлетворения после мочеиспускания, учащенные позывы на мочеиспускание. Основная часть больных жалоб не предъявляют.
Для острого уретрита характерны покраснение наружного отверстия мочеиспускательного канала, отек и набухание слизистой оболочки, которая как бы выворачивается наружу. При подавливании на заднюю стенку мочеиспускательного канала в большинстве случаев удается получить каплю гноя.
Хронический гонорейный уретрит
у многих больных является исходом острого гонорейного уретрита. Клинические проявления незначительны и протекают без жалоб, или жалобы умеренные. Больных беспокоят неприятные ощущения по ходу мочеиспускательного канала, возникают после мочеиспускания. Отделяемого нет. Признаки воспаления выражены умеренно. Изредка наблюдаются незначительное покраснение и отечность стенок канала. Такие больные в большинстве случаев не знают о своем заболевании и могут явиться источником заражения здорового человека. Главным в диагностике является обнаружение возбудителя заболевания -- гонококка. В дни, предшествующие менструации или непосредственно за ней следующие, выявляемость гонококков возрастает.Лечат больных гонорейным уретритом антибиотиками, сульфаниламидными препаратами в сочетании с местными процедурами. Выбор местного лечения зависит главным образом от того, можно или нельзя применять антибиотики и сульфаниламидные препараты, а также от выраженности воспалительного процесса. Промывание мочеиспускательного канала раствором перманганата калия проводят в подострой и хронической стадиях гонорейного уретрита и в острой стадии при непереносимости антибиотиков и сульфаниламидов. Если больной производил промывание мочеиспускательного канала, то после него (если не производилось -- то после мочеиспускания) в острой стадии производят орошение мочеиспускательного канала 1--2 % раствором колларгола или протаргола. При подострой стадии концентрация раствора протаргола для инстилляций увеличивается до 3 %, кроме того, можно применять 0,5--1 % раствор нитрата серебра. В хронических стадиях после промывания мочеиспускательного канала (после мочеиспускания) канал смазывают ихтиолом, или 1 % раствором люголя, или 1 % раствором нитрата серебра. Если в канале определяются уплотнения, то необходимо провести массаж на буже с последующим смазыванием канала ихтиолом. При упорно протекающих гонорейных уретритах в подслизистый слой мочеиспускательного
канала (регионарно) вводят гоновакцину (300 млн. микробных тел) или пенициллин (200000 ЕД).Гонорейный парауретрит.
Около наружного отверстия мочеиспускательного канала, по задней его полуокружности в преддверие влагалища открываются точечные отверстия парауретральных протоков. Они часто поражаются гонорейной инфекцией. Парауретрит у большинства больных протекает без выраженных клинических проявлений даже в период острого воспаления. Реже больных беспокоят давление, зуд, умеренная болезненность в области воспаления. Устья парауретральных протоков -- с незначительным покраснением в окружности. Из них при надавливании удается получить различное количество, но, как правило, небольшое, гнойное отделяемое. Если в процессе воспаления выход из парауретрального протока закрывается, то образуется ложный абсцесс. Воспаление закрытого парауретрального протока проявляется болью вне акта мочеиспускания, при мочеиспускании и во время полового акта. Хронический парауретрит протекает скрыто, жалобы отсутствуют, болезнь выявляется при целенаправленном обследовании больной. Больная, не подозревая о болезни, может стать источником заболевания гонореей другого лица. Жалобы больных, результаты осмотра парауретральных протоков и выявление в выделяемом из них гонококков позволяют поставить правильный диагноз.Лечение больных гонококковым уретритом является одновременно и лечением парауретрита. Личная гигиена особо важна для того, чтобы гонококковая инфекция не разносилась по мочеполовым органам (подмывание 2 % раствором борной кислоты, теплые ванночки из ромашки, шалфея, эвкалипта). Парауретральные протоки можно орошать 0,5 % раствором нитрата серебра. Если после общего и местного лечения воспалительный процесс не проходит, то парауретральные протоки прижигают кристаллическим нитратом серебра, напаенным на тонкий зонд, или с помощью диатермоконгуляции. При наличии абсцесса парауретрального протока показано хирургическое лечение (разрез, дренирование).
Гонорейный вульвит.
Гонорейный вульвит наблюдается крайне редко. Это имеет место у беременных, когда поверхностный эпителиальный покров женской половой области значительно разрыхлен; у женщин в климактерическом периоде, при выраженном истончении многослойного плоского эпителия и у лиц с признаками инфантильности, для которых характерно снижение защитных свойств эпителия к микробной флоре. Гонококками поражаются внутренние поверхности больших половых губ и покров малых губ. Мацерация покровов этих областей вызывает не только их покраснение и отечность, но и появление мелких эрозий и даже изъязвлений. Паховые лимфоузлы иногда увеличиваются и становятся болезненными при ощупывании. Большое гнойное отделяемое нередко значительно раздражает окружающие ткани. Неприятные ощущения, зуд, жжение, обильные выделения, наличие эрозий и язвочек на половых губах, склеивание половых губ являются признаками воспаления.Лечение гонорейного вульвита включает применение антибиотиков или сульфаниламидов и лечение местных очагов инфекции. При остром вульвите назначают теплые сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:10000). В подострой стадии вульвита после сидячих ванночек пораженные участки смазывают 1--2 % раствором нитрата серебра или 3--5 % раствором протаргола. При наличии трещин и изъявлений принимают 5 % линимент (эмульсию) синтомицина. Мацерированные участки покрывают цинковой пудрой или другой присыпкой. Имеет большое значение применение на протяжении лечения гигиенических ванн из ромашки, шалфея, эвкалипта.
Гонорейный вестибулит
-- изолированное воспаление слизистой оболочки вдоха во влагалище, вызванное гонококком, встречается редко, так как слизистая оболочка входа во влагалище защищена многослойным плоским эпителием. Однако изменения в слизистой оболочке при беременности, инфантильности и в климактерическом периоде могут послужить предпосылкой для развития гонорейного вестибулита. Наличие значительного числа желез, лакун и крипт способствует развитию и поддержанию такого воспаления. Гонорейный вестибулит, как и гонорейный вульвит, в большинстве сочетается с гонорейным уретритом, цервицитом и аднекситом. Для острого гонорейного вестибулита характерны гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие слизисто-гнойного выпота. Во многих местах входа во влагалище образуются гнойные корочки, под которыми выявляются мелкие эрозии и изъязвления. При хроническом течении воспаления изменения слизистой оболочки входа во влагалище практически отсутствуют, она несколько шероховата или с отдельными участками покраснения.Лечение больных гонорейным вестибулитом такое же, как и при вульвите.
Гонорейный бартолинит
. Железы преддверия влагалища могут поражаться гонореей одновременно с другими мочеполовыми органами, реже они инфицируются изолированно. Гонококковая инфекция может гнездиться в одной или в обеих железах. Проявляется заболевание по-разному. Это зависит от того, поражен выводной проток железы частично или на всем протяжении, как далеко зашло воспаление в самой железе. Каких-либо специфических проявлений гонорейного бартолинита нет. Воспаление устья выводных протоков (поверхностный каналикулит) характеризуется наличием покраснения в виде колечка или небольшого пятнышка вокруг устья. При надавливании на выводной проток железы из устья протока может появиться капля гноя. Поражение протока железы (канакулит) характеризуется утолщением, уплотнением и умеренной болезненностью всего протока или его части.Острое или подострое воспаление протока большой вестибулярной железы может вызвать развитие соединительной ткани. Устье (часто) весь проток или стенка железы (реже) уплотняются (подозная форма воспаления). Железа или отдельные ее участки на ощупь плотные, иногда болезненные. Из устья выводного протока при ощупывании железы можно получить каплю гноя крайне редко. Закрытие выводного протока вследствие выраженного набухания его стенок при остром воспалении или в результате разрастания рубцовой ткани при хроническом воспалении может привести к образованию ложного абсцесса большой железы преддверия. Отделяемые железы и продукты воспаления наружу не выходят. Накапливаясь, гной растягивает стенки железы и протока, железа увеличивается в размерах. В норме она не прощупывается, а при ложном абсцессе бывает заметна на глаз, иногда ее размеры достигают величины куриного яйца. Область железы болезненна, боль усиливается при ощупывании. Если гной скапливается только в выводном протоке, то образуется киста выводного протока. Гонорейный бартолинит распознается по наличию покраснения в окружности выводных протоков, уплотнения выводных протоков и болезненности или увеличения железы, гнойного отделяемого при надавливании на нее.
Лечение больных с гонорейным бартолинитом включает применение антибиотиков и местное лечение -- в зависимости от изменений, которые произошли в железе. При остро протекающем заболевании назначают теплые сидячие ванны (ромашка, шалфей, эвкалипт). В подострой и хронической фазе воспаления назначают теплые ванны из раствора перманганата калия. Хорошо зарекомендовала себя регионарная аутогемотерапия. При образовании ложного или истинного абсцесса железы абсцесс вскрывают хирургическим путем, его полость дренируют, иногда железу полностью иссекают.
Гонорейный кольпит
возникает крайне редко. Этому мешают анатомо-физиологические особенности влагалища. У женщин стенки влагалища покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, который является важным защитным фактором против развития гонореи. Кислая реакция влагалищного содержимого также создает неблагоприятные условия для развития гонококков. Наличие гормональных сдвигов физиологического (беременность) или возрастного порядка (недоразвитие влагалища, изменение вследствие старения) может способствовать возникновению гонорейного кольпита. Воспаление может быть вызвано другой микрофлорой или изменения во влагалище связаны с течением воспаления в других отделах мочеполовых органов женщины. Воспаление этих органов способствует образованию значительного количества отделяемого, которое сильно раздражает эпителий влагалища, изменяет его реакцию, создает предпосылки для того, чтобы вторично возникло воспаление гонококковой природы.Проявляется заболевание обильными выделениями, жжением, зудом в области половых органов. В зависимости от стадии воспаления слизистая оболочка влагалища отечна, покрасневшая, с наличием отдельных эрозий, очагов уплотнения. Гонорейный кольпит распознается по наличию различной степени гиперемии и отечности. Чем острее воспалительный процесс, тем более выражены покраснение слизистой оболочки и отечность. Они всегда сопровождаются выделениями. При остром воспалении выделения обильные. В подострой стадии могут определяться эрозии слизистой оболочки и очаговые уплотнения.
Больных гонорейным кольпитом лечат антибиотиками или сульфаниламидными препаратами. Общее лечение сочетают с местными промываниями влагалища раствором перманганата калия (1:100000).
Гонорейное воспаление шейки матки (эндоцервицит)
-- частое явление (80--95 % случаев). В воспалительный процесс вовлекаются слизистая оболочка и железы шейки матки. При остром эндоцервиците слизистая оболочка шеечного канала несколько выворачивается кнаружи, окружность зева воспалена, красноватого или красно-вишневого цвета, при дотрагивании кровоточит. В окружности зева или на отдельных ее участках заметны эрозии, которые могут принимать причудливые формы.Из канала шейки матки выделяется тягучее слизисто-гнойное отделяемое, которое иногда в виде тяжа свисает в задний свод влагалища.
При
хроническом эндоцервиците интенсивность покраснения уменьшается, эрозия вокруг зева становится бледноватой, почти не кровоточит, отделяемое уменьшается, воспаление переходит со слизистой оболочки на подлежащие ткани вплоть до мышечной оболочки. Вовлечение в процесс мышечной ткани шейки матки вызывает в ней застойные явления и отечность. Поражение желез шейки матки может вызвать образование мелких абсцессов как в железах, так и около них. Все эти места могут быть хранилищем гонококков в организме больной.Гонорейный эндоцервицит субъективных расстройств у больной не вызывает, за исключением обильных выделений в острой стадии болезни. Жалобы на зуд, жжение в половых органах возникают преимущественно за счет их раздражения гнойным отделяемым.
Лечение больных с эндоцервицитом гонококкового происхождения проводят антибиотиками или сульфаниламидами. В острой стадии заболевания, кроме того, назначают ежедневные влагалищные ванночки из 3%-ного раствора протаргола или колларгола. Применяют влагалищные шарики (протаргола -- 1,5 г; белого сахара -- 4 г; молочного сахара -- 3 г; масло какао -- 1 г). В подострой стадии после влагалищных ванночек с перекисью водорода и осушения влагалища на 24 часа вкладывают тампон с 10%-ным раствором протаргола в глицерине. Один раз в 3--4 дня шейку матки смазывают на глубину 1,5 см 1%-ным раствором Люголя на глицерине или 2%-ным раствором нитрата серебра. В хронической стадии шейку матки смазывают 3% раствром нитрата серебра, прижигают эрозии кристаллическим нитратом серебра, напаянным на конец зонда, производят диатермокоагуляцию эрозий или кист. Кисты желез шейки матки можно вскрывать и скальпелем.
В нижних отделах мочеполовых органов у женщин наиболее частой локализацией гонококковой инфекции являются мочеиспускательный канал, большие железы преддверия влагалища и шейка матки. Поэтому при диагностике гонореи в нижнем отделе мочеполовых органов обязательно следует брать материал на гонококки из этих мест.
В последнее время значительно уменьшилось число больных с гонорейными поражениями верхних отделов половых органов и брюшины. Менструации, состояние после родов и абортов являются моментами, предрасполагающими к развитию восходящей гонококковой инфекции.
Гонорейный эндометрит.
Гонококки, проникая в полость матки из канала ее шейки, распространяясь и проникая в межклеточные пространства и под слизистую оболочку, вызывают острый эндометрит. Часть женщин предъявляет жалобы на боли внизу живота, нарушение регулярности менструаций, отмечает большую их длительность, болезненность. Другие обращаются с жалобами на головные боли, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38--39 оС и выше. Для острого эндометрита характерно усиление выделений, которые могут быть гнойными, слизисто-гнойными или слизистыми. Характер выделений зависит от интенсивности воспалительного процесса, а также от примесей из шейки матки и влагалища. При двуручном ощупывании матки определяются ее мягковатость и болезненность.Проявления хронического эндометрита очень скудны. Наблюдаются неопределенные признаки -- жжение в области наружных половых органов, незначительные боли внизу живота, иррадиирующие в крестец, боли усиливаются при дефекации. Все эти явления нарастают при половых сношениях, во время физических нагрузок. Хронический эндометрит всегда сопровождается выделениями, но они незначительны. Менструации при хроническом эндометрите более обильны, чем до заболевания (меноррагия). Гонорейная инфекция, распространяясь вглубь мышц матки, может вызвать довольно тяжелое заболевание слизистой
и мышечной оболочек матки -- гонорейный метроэндометрит. Это заболевание клинически проявляется так же, как и эндометрит. Возникновению его способствуют снижение защитных свойств организма в борьбе с инфекцией, высокие болезнетворные свойства гонококка.Гонорейный сальпингит
встречается сравнительно часто при восходящей гонорее у женщин. Гонококки переходят последовательно из влагалища в шейку матки, полость матки и достигают труб.Проявляется сальпингит самыми разнообразными признакми. При умеренном поверхностном воспалении слизистая оболочка трубы набухает, краснеет, эпителий, покрывающий ее, гибнет и слущивается, у мест воспаления усиливается выделение воспалительного секрета. При таком умеренном воспалении жалобы больных незначительны. Умеренная болезненность в тазу, нижних отделах живота, иногда в крестцовой области, жжение в наружных половых органах, вызванное наличием значительного отделяемого, сопровождают такое воспаление. При выраженном остром воспалении труб воспалительный секрет может стекать в брюшную полость, раздражать брюшину и вызывать ее воспаление, чаще ограниченное (перитонит). Изъязвление слизистой оболочки трубы, склеивание ее стенок приводят к образованию замкнутых полостей, в которых скапливается гной. В таких случаях возникают схваткообразные боли внизу живота, наблюдается повышение температуры тела. Интенсивность болей усиливается при менструациях, дефекации, а иногда и мочеиспускании. Если не предпринять высокоэффективного лечения, то острый гонорейный процесс переходит в хронический
. Для хронического сальпингита характерно наличие многочисленных спаек и сращений с окружающими органами и тканями. Незначительные боли внизу живота, в области крестца и промежности, иногда с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедер, болезненные, более длительные и нерегулярные менструации, усиление болей при физических нагрузках и половых актах.Гонорейный оофорит.
Гонококковая инфекция поражает поверхность яичника, что проявляется покраснением и отечностью его коркового слоя. В полости зрелых фолликулов (которые поверхностно расположены в яичнике) иногда образуются небольшие гнойники -- фолликулярные псевдоабсцессы.Для выраженного острого оофорита характерны признаки перитонита (боли в животе, на стороне поражения яичника, тошнота, иногда рвота, задержка газов, иногда вздутие живота, учащение пульса, высокая температура тела). При дыхании заметно уменьшение подвижности брюшной стенки в области наибольшей болезненности. При ощупывании живота определяются сильная боль и резкое напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. Черты лица у больной заострены, может появиться незначительная желтушность, возможно укорочение менструально-овариального цикла.
Больные, страдающие хроническим гонорейным оофоритом, жалуются на умеренные боли внизу живота, в крестцовой области, иногда в пояснице. Боли распространяются вниз, на внутреннюю поверхность бедер. Больные указывают на частые, обильные, нерегулярные менструации. У некоторых отмечается повышение температуры тела до 37--37,5 оС.
Лечение
Лечение больных восходящей гонореей. Больных, страдающих эндометритом, метроэндометритом, сальпингитом, оофоритом и перитонитом гонорейного происхождения, лечат в госпитальных условиях.
В зависимости от состояния больной назначают постельный режим, ограничение в движениях или свободный режим. Главным лекарственным средством являются антибиотики. При болях назначают обезболивающие препараты (анальгин внутрь или внутримышечно, пираминал, пенталгин). В прямую кишку вводят свечи с экстратом красавки (белладонны), проводят мероприятия по нормализации функции кишечника, при запорах применяют микроклизмы. При кровотечениях на низ живота кладут грелку со льдом, внутрь назначают хлорид кальция, внутримышечно --
2 мл 1%-ного раствора викасола и 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция. При кровотечениях в межменструальном периоде вводят гормон желтого тела (прогестерон по 5 мг 1 раз в день, 5--6 инъекций). В острой стадии хорошо зарекомендовала себя аутогемотерапия (начиная с 5 мл аутокрови). По мере стихания воспаления в подострой стадии можно продолжать лечение, назначенное в остром периоде болезни. Чаще же его расширяют. На низ живота назначают согревающие компрессы, грелки. Аутогемотерапию заменяют вакцинотерапией, иногда в сочетании с пирогеналом. Из физиотерапевтических средств в этом периоде могут быть рекомендованы УВЧ, электрофорез йодида калия или хлорида кальция. В хронической стадии воспаления проводят иммунотерапию, электрофорез йодида калия, индуктотермию или диатермию.
Заражение женщины может наступить до беременности, во время беременности и после родов. Заражение в первые два периода представляет большую опасность и для женщины, и для ребенка. Последний период особенно опасен для женщины. После родов состояние женской половой сферы таково, что имеется много питательного материала для бурного развития гонококков. Гонорея, предшествующая беременности, может препятствовать зачатию, нарушать его, а в некоторых случаях приводит к бесплодию.
Гонорейный эндоцервицит препятствует оплодотворению. У большинства гонорея нижних отделов мочеполовых органов не препятствует оплодотворению. При остром и хроническом воспалении слизистой оболочки, а иногда и мышцы матки, зачатие может наступить. Однако в ранние сроки беременности происходит выкидыш. Если беременная заболевает гонореей после 4-го месяца беременности, то прерывание беременности не наступает.
Своевременно не распознанная гонорея у беременной может явиться источником заболевания ребенка во время родов. При прохождении его через родовые пути матери возможно заражение глаз, а иногда (чаще у девочек) и половых органов.
В первые 3--7 дней после родов внутренний зев матки открыт. Это способствует легкому и быстрому проникновению гонококков в верхние отделы половых органов. Если не провести высокоэффективного и целенаправленного лечения, то гонорея перейдет в хроническую стадию, периодически будут возникать обострения заболевания и нередко у таких больных наступает вторичное бесплодие.
Диагноз гонореи можно ставить лишь после обнаружения у больного гонококков. При острой гонорее у мужчин для выявления гонококков чаще всего берут отделяемое из мочеиспускательного канала, у женщин, кроме этого, из влагалища, шейки матки и прямой кишки.
Хроническую гонорею распознать значительно труднее. Поиски гонококков при хронической гонорее почти всегда затруднены. Нередко приходится искусственно увеличивать количество отделяемого, проводить так называемые провокации. Существуют следующие виды провокаций: химическая (используют 0,5--5%-ным раствор нитрата серебра); механическая (массаж мочеиспускательного канала на буже); биологически-иммунологическая (внутримышечное введение гоновакцины); алиментарная (прием накануне исследования острой, пряной пищи или 0,5--1 л пива); термическая (прогревание мест поражения путем диатермии или индуктотермии); физиологическая (в разгар менструации или в ближайшие 1--2 дня после ее завершения).
При лечении больных гонореей необходимо учитывать пол и возраст больного, общее состояние организма, анатомические и функциональные особенности органа, в котором больше всего выражено поражение.
Лекарственные препараты
Препараты группы пенициллина.
Для лечения больных гонореей наибольшее распространение получили натриевая и калиевая соли бензилпенициллина. Взрослым при острой и подострой гонорее назначают 3000000 ЕД пенициллина, при других формах гонореи -- от 4200000 до 6000000 ЕД и более на курс в зависимости от тяжести заболевания. Лечение больных начинают с введения 600000 ЕД при первой инъекции и по 300000 ЕД при последующих введениях. Наибольшая концентрация пенициллина в крови после внутримышечного введения наблюдается через 30--60 минут. Очередные инъекции препарата необходимо производить через 4 часа. На ночь можно вводить раствор бензилпенициллина с кровью больного. Для этого 600000 ЕД соли бензил-пенициллина растворяют в 3 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего набирают в шприц и смешивают с 5 мл свежеполученной крови больного. Смесь вводят внутримышечно. Через 8--10 часов инъекции бензилпенициллина продолжают по схеме. Лечение женщин, больных хронической гонореей, целесообразно начинать с одновременного введения разовой дозы бензилпенициллина внутримышечно в ягодичную область и инъекции 200000 ЕД в толщу мышечного слоя шейки матки.Экмоновоциллин
-- смесь новокаиновой соли бензилпенициллина (600000 ЕД) с 5 мл 0,25%-ного раствора экмолина. После смешивания составных частей образуется молочно-белая смесь. Ее готовят перед применением, вводя раствор экмолина во флакон с новокаиновой солью бензилпенициллина. Препарат оказывает более длительное действие, чем натриевая или калиевая соль бензилпенициллина, растворенные в изотоническом растворе хлорида натрия. Поэтому повторно экмоновоциллин вводят через 12 часов. При острой и подострой гонорее у мужчин и острой и подострой гонорее нижнего отдела мочеполовых органов у женщин курсовая доза составляет 3000000 ЕД, при других формах -- до 6000000 ЕД экмоновоциллина.Бициллин (-1, -3 и -5)
относится к препаратам пенициллина продленного действия. При острой и подострой формах гонореи без осложнений бициллин вводят внутримышечно по 600000 ЕД через 24 часа или по 1200000 ЕД через 48 часов (курсовая доза 3000000 ЕД). При других формах гонореи препарат вводят по 600000 ЕД через 24 часа (на курс до 67000000 ЕД), бициллин вводят так же, как и экмоновоциллин.Ампициллин
-- полусинтетический антибиотик, хорошо всасывается при приеме внутрь. При острой и подострой формах гонореи назначают по 0,5 г ампициллина через 4 часа (на курс 3 г). Больным с другими формами гонореи курсовая доза увеличивается до 4,5 г.Если лечение препаратами пенициллина оказалась безуспешным, то повторно лечить больного следует другим лекарственным веществом.
Антибактериальные, антимикробные препараты для лечения гонореи
Бассадо -- внутрь по 100--200 мг/сутки (1 капсула каждые 12 часов) после еды.
Доксал -- при гонококковых уретритах у мужчин назначают 300 мг в один прием или 100 мг 2 раза в сутки в течение 2--4 дней, у женщин -- 100 мг 2 раза в сутки.
Доксилан -- мужчинам -- по 200--300 мг/сутки внутрь в течение 2--4 дней или в течение одного дня 2 раза по 300 мг с интервалом 1 час; женщинам -- по 200 мг в сутки в течение 5 дней.
Зинацеф -- 1,5 г однократно, в/м (или 2 инъекции по 750 мг в обе ягодицы).
Зинпат -- при остром гонококковом уретрите и цервиците. Внутрь, после еды, 1 г однократно.
Кетоцеф -- особенно при противопоказаниях к пенициллину. В/в или в/м по 0,75--1,5 г 3 раза в сутки.
Ко-тримоксазол -- при гонорейном простатите, внутрь после еды. По 2 таблетки 2 раза в сутки (утром и вечером). При хронических инфекциях -- 1 таблетка 2 раза в сутки.
Левомицетин нарушает синтез белков в микробных клетках. Внутрь за 20--30 минут до еды по 0,25--0,75 г 3--4 раза в сутки, высшая суточная доза -- 3 г. Курс лечения -- 8--10 дней.
Лендацин -- в/м (250 мг препарата растворяют в 2 мл, а 1000 мг -- в 3,5 мл 1%-ного раствора лидокаина), глубоко в ягодичную мышцу.
Лонгацеф -- в/м, 1--2 г 1 раз в сутки (растворяют 250 мг в 2 мл или 1 г в 3,5 мл 1%-ного раствора лидокаина).
Мирамистин увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Комплексное лечение уретритов и уретропростатитов проводят путем впрыскивания в уретру 2--5 мл раствора 2--3 раза в день в течение 5--7 дней. Для профилактики заболеваний, передающихся половым путем (препарат эффективен, если применен не позже 2 часов после полового контакта), помыться, помыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов и с помощью насадки из флакона ввести препарат в мочеиспускательный канал мужчинам -- 1,5--3 мл, женщинам -- 1--1,5 мл и во влагалище -- 5--10 мл на 2--3 минуты, после процедуры не рекомендуется мочиться в течение 2 часов.
Модевид -- в/м или в/в. При неосложненных инфекциях нижних
отделов мочевыводящих путей -- 1--2 г/сутки, однократно.
Нетромицин -- у мужчин и женщин -- однократно, 300 мг, в/м,
глубоко, по 1/2 дозы в каждую ягодицу.
Новосеф -- при неосложненной гонорее, в/м (0,5 г порошка растворяют в 2 мл, 1 г -- в 3,5 мл 1%-ного раствора лидокаина) 0,25 г (не более 4 г в сутки) в/м однократно.
Норилет -- при острой неосложненной гонорее -- 800 мг однократно, или по 600 мг 2 раза в течение дня. Курс лечения устанавливается индивидуально.
Политрекс -- однократно 3 г вместе с 1 г пробенецида (мужчины) или 2 г и 0,5 г пробенецида (женщины), длительность -- 2 недели.
Пенициллин-джи-натриевая соль -- в/м или в/в по 1000000-- 5000000 ЕД в сутки.
Перти -- внутрь, после еды -- по 400 мг 2 раза в день.
Пефеацин -- при гонорейном простатите, внутрь во время еды -- по 400 мг 2 раза в день. Возможно назначение ударной дозы -- 800 мг.
Пипракс -- при острой гонорее, однократно 2 г в/м.
Пипрацил -- в/м (разводят 1 г в 2 мл раствора), вводят 2 г (не более) в одно место инъекции, 3--10 дней.
Пливацеф -- мужчинам -- однократно 3 г в сочетании с 1 г пробенецида, эпенецинал -- 2 г и 0,5 г соответственно.
Прокаинпенициллин-джи-3-мета -- при острой неосложненной гонорее (мужчинам и женщинам) -- в разовой дозе 4,5 млн МЕ, в суточной дозе -- 3 млн МЕ в течение 5--7 дней.
Раксар -- при неосложненной гонорее, 400 мг, однократно внутрь.
Ренор -- при гонококковом уретрите, цервиците, 800 мг, однократно, внутрь.
Рифамор -- при остром гонорее, разовую дозу 900 мг можно
повторить через день и через 2 дня. Внутрь, натощак.
Рифогол -- в/м 500--750 мг каждые 8--12 часов.
Ровамицин -- суточная доза 6--9 млн МЕ, внутрь, в 2--3 приема.
Роцефин -- в/м, 1--2 г 1 раз в день (растворить 1%-ным раствором лидокаина) 3,5 мл.
Синерсул -- при гонококковом уретрите, внутрь по 2 таблетки по 480 мг через каждые 12 часов.
Сифлокс -- внутрь по 250 мг 2 раза в день, при тяжелых инфекциях -- по 500 мг 2 раза в день. Курс -- 1 день.
Сульфадиметоник -- внутрь 1 раз в сутки, в 1-й день -- 1--2 г, затем по 0,5--1 г/сутки, 5--7 дней.
Сумамед -- при гонорейном уретрите, по 1 г (2 таблетки по 500 мг) однократно.
Суметролим -- при гонококковом уретрите, простатите. Внутрь, после еды, 2 раза в день, начальная -- доза 2 таблетки поддерживающая 1 таблетки.
Таривид -- внутрь, независимо от приема пищи, 2 таблетки. однократно.
Тримосул -- внутрь, суточная доза 800 мг, 2 таблетки в 2 приема, курс -- 5 дней.
Уназин -- внутрь, при неосложненной гонорее -- однократно 2,25 г ( 6 таблеток).
Уротрактин -- при неэффективности другой терапии. Внутрь, после еды -- по 1 капсуле. 2 раза в день -- через каждые 12 часов в течение 10 дней.
Фимоксин Солютаб -- при острой гонорее. 3 г, однократно, в сочетании с 1 г пробенецида.
Хиконцил -- внутрь, натощак или после еды, каждые 8 часов по 1--2 капсуле. (по 250 мг), или по 1 капсуле (500 мг), или 2--4 мерные ложки (суспензия по 125 мг/5 мл), или по 1--2 ложки (суспензия по 250 мг/5 мл).
Цеклор -- при гонококковом уретрите, внутрь 3 г, однократно.
Цефобид -- при неосложненном гонококковом уретрите, в/м, однократно, 500 мг.
Цефоприд -- в/м (растворяют в 2--2,5 мл воды для инъекций или 0,25--0,5%-ного раствора прокаина), по 1 г 2--4 раза в сутки, 7--10 дней.
Цефотаксим -- в/в, в/м -- по 1--2 г 2 раза в день.
Ципринол -- при острой гонорее, однократно внутрь 250 или 500 мг, или в/в -- 100 мг.
Ципробай -- внутрь и в/в. Внутрь по 125--500 мг 2 раза в день, в/в -- по 100--200 мг (до 400 мг) 2 раза в день.
Ципролет -- внутрь 500--750 мг 2 раза в день.
Ципросан -- внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости -- 250 мг 1 раз в день, однократно.
Ципрофлоксацин -- при острой гонорее, внутрь, натощак, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости -- 250 мг однократно.
Юнидокс Солютаб -- женщинам -- по 200 мг ежедневно (в среднем в течение 5 дней), мужчинам -- по 200--300 мг однократно, ежедневно в течение 2--4 дней, либо в течение одного дня по 300 мг 2 раза в сутки (второй прием через час после первого).
Препараты группы левомицетина
Левомицетин
относится к антибиотикам широкого спектра действия. Назначают по 0,5 г через равные промежутки времени. При острой и подострой формах гонореи курсовая доза препарата составит 6 г. Назначают через 4 часа, а в ночное время -- через 7--8 часов. Другие формы гонореи на курс требуют 10 г левомицетина, причем первые 2 дня принимают по 3 г препарата, а в остальные -- по 2 г в день. Принимают за 30 минут до еды, может вызвать расстройства функции желудка и кишечника, раздражение слизистых оболочек полости рта, зева, сыпь и раздражение на коже.Антибиотики тетрациклинового ряда
К ним относятся тетрациклин, хлортетрациклина гидрохлорид и окситетрациклина гидрохлорид -- антибиотики широкого спектра действия. Назначают внутрь по 0,3 г первые 2 дня и по 0,2 г 5 раз в последующие дни с ночным перерывом на 7--8 часов. Курсовая доза при острой неосложненной и подострой гонорее -- 5 г, при других формах -- 10 г. Препарат применяют во время или сразу после еды. Эти лекарства могут вызывать побочные явления: тошноту, рвоту, понос и т. д. Одновременно с приемом этого антибиотика назначают витамины (витациклин). Прием драже, содержащих тетрациклин и нистатин, предупреждает развитие кандидомикоза (поражение кожи и слизистых оболочек дрожжеподобным грибом). Противопоказаны беременным.
Антибиотики-макролиды
К ним относятся эритромицин и олететрин -- препараты широкого спектра действия. Эритромицин при острой и подострой гонорее назначают по 400000 ЕД в первые 2 дня 6 раз, а в последующие -- 5 раз в сутки, курсовая доза препарата -- 8800000 ЕД. Для больных другими формами гонореи курсовая доза составляет 12800000 ЕД.
Олететрин в первые сутки назначают для первого приема в дозе 500000 ЕД, а 3 последующих и в остальные дни -- по 250000 ЕД. Курсовая доза препарата при острой и подострой неосложненной гонорее составляет 4000000 ЕД. При остальных формах гонореи на курс требуется 750000 ЕД олететрина.
Антибиотики аминогликозидного ряда
К ним относятся мономицин и канамицин -- антибиотики широкого спектра действия, чрезвычайно активны против гонококков. При острой и подострой гонорее назначают один из препаратов по 500000 ЕД через 10 часов, на курс 3000000 ЕД; при других формах гонореи курсовая доза составляет 6000000 ЕД.
Длительно применять не рекомендуется, т. к. оказывают вредное действие на почки и слуховой аппарат вплоть до развития глухоты.
Рекомендуются
сульфаниламиды, длительного действия -- сульфамонометоксин и сульфадиметоксин. В первые 2 дня препарат назначают по 1,5 г 3 раза в сутки, а в последующие дни -- по 1 г с такой же частотой. При острой и подострой гонорее курсовая доза составляет 15 г, при других формах -- 18 г. Эти препараты не применяют у беременных.Дополнительные методы терапии
В ряде случаев, особенно у больных с хроническими формами гонореи, рекомендуется применение средств, стимулирующих повышение реактивности организма в борьбе с инфекцией (иммунотерапия).
Иммунотерапия является вспомогательным способом лечения. Подразделяется на специфическую (введение гоновакцины) и неспецифическую (лактотерапия, пирогеналотерапия и др.).Вакцинотерапия
является эффективным способом повышения реактивности организма в борьбе с инфекцией. Гонококковую вакцину назначают больным при безуспешности лечения гонореи, при рецидиве (возрасте болезни), при подострой и хронической гонорее у мужчин и хронической восходящей гонорее у женщин. Показано и у лиц с осложненными формами гонореи.Гоновакцину вводят внутримышечно в ягодичную область. При этом развиваются общая реакция организма (головные боли, недомогание, разбитость, озноб, повышение температуры тела), местная (на месте введения вакцины могут появиться покраснение, припухание, болезненность), очаговая реакция (из очага поражения усиливаются выделения, появляется или усиливается болезненность).
При первой инъекции необходимо вводить 200--250 млн микробных тел гоновакцины. Следующую инъекцию производят через 1--2 дня, доза ее зависит от реакции организма на первое введение. Каждый последующий раз дозу увеличивают на 150--300 млн микробных тел. Разовая доза может достигать 2 млрд микробных тел, а количество инъекций -- 8. Если на первое введение гоновакцины развилась сильная общая реакция (высокая температура тела, тошнота, рвота, иногда потеря сознания), то от вакцинотерапии следует отказаться.
При хронической гонорее у женщин, а также при осложнении и вялотекущей гонорее гоновакцину можно вводить в очаг поражения, под слизистую оболочку шейки матки, мочеиспускательного канала и прямой кишки. Начинается с введения 50 млн микробных тел, в дальнейшем дозу увеличивают на 50 млн, доводя до 150--200 млн микробных тел на последнюю инъекцию. Очаговая вакцинотерапия не показана беременным и при менструациях.
Лактотерапия
-- введение внутримышечно стерильного коровьего молока. Подготовка молока заключается в его 10-минутном кипячении. В мышцы ягодицы вводят иглу, если из нее не появляется кровь, то вводят 2 мл молока. На введение молока развивается общая, местная и очаговая реакция. Через 3--5 суток инъекцию повторяют; если реакция была значительной, то количество молока на вторую инъекцию не увеличивают, при незначительных реакциях дозу увеличивают на 2--3 мл. Высшая доза молока на одну инъекцию составляет 5--10 мл, на курс -- 6--8 инъекций.Больным, которые слабо реагируют на гоновакцину или молоко, можно вводить оба препарата одновременно. Начальная доза -- 1 мл молока и 100 млн микробных тел гоновакцины, последующую дозу подбирают в зависимости от реакции организма на предыдущую инъекцию.
Пирогеналотерапия
относится к неспецифической иммунотерапии. Назначают при подострых хронических и осложненных формах гонореи, вводят внутримышечно. Мужчинам пирогенал начинают вводить с 25--50 МПД, а женщинам -- с 50--75 МПД. Последующие введения производят через 1--2 дня, увеличивая дозу (в зависимости от реакции) на 50--100 МПД, на курс от 8 до 20 инъекций. Разовая доза не должна превышать 1.000 МПД.Аутогемотерапия
-- введение внутримышечно собственной крови больного. Этот способ лечения относится к "нежным" способам иммунотерапии и показан больным гонореей с наличием осложнений, сопровождающихся сильными болями. Кровь в количестве 3--5 мл берут из локтевой вены больного. Инъекции повторяют через 1--2 дня, дозу увеличивают на 2--3 мл, максимальная доза -- 10 мл, количество инъекций -- до 5.Местные способы лечения
. Обильное промывание мочеиспускательного канала растворами антибиотиков применяется для лечения гонореи. Промывание раствором перманганата калия способствует удалению с поверхности слизистой оболочки гноя, гонококков и их токсинов. Концентрация раствора должна быть обратно пропорциональна остроте процесса. Первые промывания необходимо проводить раствором перманганата калия 1:20000, 1:10000 при его температуре +38 оС. Перед промыванием наружное отверстие мочеиспускательного канала тщательно протирают ватным шариком, смоченным в растворе дихлорида ртути (1:1000) или фурацилина (1:5000). Мочеиспускательный канал промывают до тех пор, пока обратно не будет поступать неизмененная промывная жидкость. Для промывания заднего отдела необходимо 0,5 л раствора. Промывание показано при хронической гонорее.Промывание раствором оксицианида ртути, коллагола или нитрата серебра проводят при безуспешности промывания растворами перманганата калия или непереносимости к этому препарату (развитие резких отеков), а также при лечении так называемых постгонорейных уретритов. Для этого используют растворы нитрата серебра (1:10000 -- 1:1000), оксицианида ртути (1:10000 -- 1:3000) и колларгола (1:2000--1:250). Промывания проводят 1 раз в сутки.
Инстилляция -- введение в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь крепкого раствора лекарственного вещества каплями.
Для инстилляций применяют растворы нитрата серебра (0,25--0,5%-ный), протаргола (1--2%-ный), колларгола (3%-ный), линимент (эмульсию) синтомицина (5%-ный), раствор протаргола в глицерине (2--5%-ный), раствора сульфата цинка (1%-ный), взвесь гидрокортизона (2,5%-ный), метилпреднизолон (40 мг в 10 мл воды), растворы антибиотиков и др. Инстилляция показана при хроническом уретрите. Начинать инстилляции необходимо растворами меньшей концентрации, постепенно увеличивая ее, закапывание в мочеиспускательный канал следует проводить не раньше чем через 2--3 дня после предыдущей инстилляции. На курс лечения -- 5--10 инстилляций.
Влагалищные спринцевания (промывание влагалища). В связи с широким применением антибиотиков и сульфаниламидов в настоящее время влагалищные промывания применяют редко, но они являются эффективным способом лечения хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы. Спринцевание производят 1 раз в сутки. Его лечебное действие зависит от температуры промывной жидкости. При острой и подострой гонорее проводят теплые промывания (37 --
40 оС), а при лечении хронической гонореи -- горячие (47,5 -- 50 оС).Для влагалищных спринцеваний в острых и подострых случаях применяют растворы перманганата калия (1:1000), оксицианида ртути (1:10.000), раствор борной кислоты (2%). При хронической гонорее широкое распространение получил раствор перманганата калия (1:6.000).
Рекомендуется спринцевание настоем ( 1 ч. л. почек тополя черного (осокорь) на 0,5 л воды) ежедневно в течение двух недель, одновременно применение внутрь по столовой ложке настоя 3 раза в день после еды.
Тампонада мочеиспускательного канала производится через уретроскоп. Вводят тампон, пропитанный раствором протаргола в глицерине (протаргола -- 1 г, глицерина -- 50 г). Тампон из уретры выводится через 2--3 часа при мочеиспускании. Тампонаду проводят через 3 дня, на курс -- до 5 процедур.
Для лечения гонореи шейки матки в острый и подострый периоды применяют влагалищные ванночки и колюмпизацию. Тампон оставляют на 6 часов, после чего протирают канал шейки матки растворами этакридина лактата (риванол) -- 1:1000, колларгола (5--10%-ный), протаргола (2--5%-ный), метиленового синего (2%-ный), генцианвиолета (1--2%-ный). При эрозиях шейки матки применяют 5%-ную ксероформную эмульсию на рыбьем жире, которую накладывают на тампоне через день на 12 часов в течение 10 дней.
Влагалищные ванночки. После обработки наружных половых органов ватным шариком, смоченным раствором борной кислоты (3%-ным) или раствором оксицианида ртути (1:5000), протирают слизистую оболочку влагалища, наливают с помощью шприца раствор перманганата калия (1:10000), протаргола (2--5%-ный), нитрата серебра (1--2%-ный), линимента синтомицина (5%). Применяют и ванночки с отваром ромашки, шалфея, эвкалипта (берут по 1 ст. л. ромашки, шалфея и эвкалипта, заваривают 1 стаканом кипятка, процеживают). Количество вводимой жидкости должно быть таким, чтобы покрыть влагалищную часть шейки матки. Через 5 минут жидкость из влагалища сливают, в половую щель на 30 минут вводят ватный шарик. Ванночки производят 1 раз в день ежедневно в течение 5--10 дней, температура раствора 37 -- 40 оС. Нужно следить за тем, чтобы жидкость не попадала на задний проход.
Физические методы лечения
широко применяются при лечении хронической гонореи и ее осложнений. Широкое распространение получили компрессы, парафино-озокеритотерапия, электрофорез, диатермия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ, грязелечение и др. Компрессы различают согревающие и лекарственные. Согревающий компресс имеет 3 слоя. Первый слой (внутренний) состоит из нескольких слоев марли. Марлю опускают в воду, отжимают и накладывают на поверхность. Поверх марли кладут второй слой, состоящий из желтой клеенки, пластмассовой пленки или вощеной бумаги. Третий слой -- вата. Меняют компрессы через 6--8 часов. После снятия компресса кожу смазывают 40%-ным этиловым спиртом и протирают полотенцем.Парафинотерапия. Парафин, применяемый в лечебных целях, имеет температуру плавления от 44 до 48 оС. Чаще всего у больных гонореей применяют аппликационный или кюветно-аппликационный метод. Предварительно наносят предохранительный слой парафина на кожу (2--3 мм). Затем поверх его накладывают марлевые салфетки в 8--10 слоев, пропитанные парафином (60 -- 75 оС), которые покрывают вощеной бумагой, а затем ватой. При кюветно-аппликационной методике парафин нагревают в плоской ванночке, после чего прикладывают к соответствующему участку тела. Парафинотерапию проводят ежедневно, на курс -- 15--20 процедур.
Озокеритотерапия. Озокерит (горный воск). При гонорейных эпидидимитах применяют аппликации озокерита, а при хронических простатитах и гонорейных воспалениях верхних половых органов -- озокеритовые лепешки. Предварительно кожу больного смазывают вазелином. Марлевую подкладку, смоченную в расплавленном озокерите, накладывают на кожу. Озокеритотерапию проводят ежедневно или через день, на курс -- 15--20 процедур.
Грязелечение. Применяют местные грязевые процедуры (ванны, аппликации, тампоны) и реже -- общие (ванны и грязеаппликации). Грязелечение проводят через день или два дня подряд с перерывом на третий день. На курс лечения -- 15--18 процедур. Температура грязи 40 -- 46 оС.
Диатермия -- нагревание глубоко лежащих тканей тела током высокой частоты. Тепловой эффект зависит от величины электродов. Чем меньше электроды, тем больше тепла образуется в тканях. Под влиянием диатермии повышается температура тканей, усиливается циркуляция крови и лимфы, вследствие чего ускоряются процессы регенерации, рассасывание инфильтратов и выпота. Процедуру проводят ежедневно по 15--30 минут, сила тока 0,5--0,7 А. При диатермии больной ощущает легкое приятное тепло.
Индуктотермия -- лечение переменным электромагнитным полем высокой частоты. Длительность процедур -- 30--40 минут. (ежедневно), на курс -- 15--20 процедур.
Электрофорез (введение лекарств с помощью постоянного тока). При гонорее применяют преимущественно препараты йода (йодид калия) или хлора (хлорид кальция). Продолжительность процедуры -- 15--30 минут (ежедневно или через день).
Электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ-терапия). Применяется УВЧ-терапия при острых и подострых гонорейных эпидидимитах, простатитах и везикулитах, острых и подострых эндометритах, сальпингитах и гонорейных аднекситах. При УВЧ-терапии отмечается противовоспалительный, рассасывающий, гипотензивный, бактерицидный и бактериостатический эффект.
УВЧ-терапия придатка яичка. Продолжительность процедуры 15 минут (ежедневно), на курс -- 6--10 процедур.
УВЧ-терапия на область предстательной железы. Продолжительность процедуры 15 мин. (ежедневно), на курс -- 6--10 процедур.
При гинекологических заболеваниях УВЧ-терапию проводят до 30 минут, на курс -- до 10--15 процедур.
