МАЛЯРИЯ

Малярия человека известна с дрейвнейших времен. Клиническая картина лихорадочных приступов описана Гиппократом за 400 лет до нашей эры. Древнейшим первичным очагом малярии считают Африку. По мнению Ц.В. Фавра, в Россию она была завезена из Ирана. Практически ликвидированная в СССР в 60-е годы малярия вновь вернулась в 90-х. Болезнь завозится мигрантами, беженцами, туристами, бизнесменами, торговцами из среднеазиатских и кавказских регионов, постоянно неблагополучных по малярии, -- Таджикистана, Азербайджана и Узбекистана.

Сложный цикл развития возбудителя малярии происходит в организме человека бесполым путем (шизогония), в организме переносчика-самки комара рода Анофелес -- половым путем (спорогония).

Заражение чаще всего происходит в период наибольшей активности комаров -- летом и осенью, но заболевание проявляется лишь весной, так как имеет длительный инкубационный период.

Спорогония протекает следующим образом.

При всасывании крови больного человека в желудок самки комара попадают различные формы малярийных плазмодиев, но развитие получают только половые клетки -- гамонты (бесполые клетки перевариваются), они созревают, сливаются и образуется зигота. Она увеличивается в размерах, многократно делится и образует несколько тысяч спорозоитов, способных развиваться лишь в организме человека или позвоночного животного.

У одной и той же самки может быть до 50 тысяч спорозоитов. Они концентрируются в большом количестве в слюнных железах комара. С этого времени комар становится заразным. В теле комара спорозоиты сохраняются до 1,5--2 месяцев.

Следующая стадия развития происходит в организме человека и называется шизогонией.

При укусе комара в организм человека попадает огромное количество спорозоитов. Они циркулируют в крови и затем заносятся в клетки печени, где происходит их дальнейшее созревание. Продолжительность данного периода соответствует инкубационному периоду малярии. В результате тканевой шизогонии образуются тканевые нерозоиты, которые из клеток печени выходят в кровь, внедряются в эритроциты, где происходит их развитие и размножение (эритроцитарная шизогония). Этот период обусловливает появление клинических признаков болезни.

В результате эритроцитарной шизогонии образуются половые особи -- гамонты -- претерпевающие развитие только в желудке комара рода Anopheles. С появлением гамонтов в периферической крови больной становится источником инфекции.

После нескольких бесполых циклов развития возбудителя в крови больного появляются половые клетки -- гаметоциты (мужские и женские), развивающиеся из мерозоитов. Достигнув зрелого возраста после разрушения эритроцитов, они погибают, если не проникнут в организм комара, в желудке которого происходит их оплодотворение и дальнейшее развитие (спорогония).

Длительность эритроцитарной шизогонии от 48 часов (при 3-дневной малярии) до 72 час. (4-дневная). При недостаточном лечении 4-дневной малярии эритроцитарные формы паразитов могут сохраняться в крови человека пожизненно.

Источником инфекции является человек, в периферической крови которого имеются половые формы малярийных паразитов: больной в период острых приступов или в стадии рецидивов заболевания и гаметоноситель -- без выраженных клинических проявлений.

Малярия может передаваться от больной матери к плоду через плаценту.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Малярия характеризуется сезонностью. Возникновение случаев заболевания зависит от выплода комаров.

Малярия -- тяжелое, затяжное, смертельно опасное заболевание, характеризующееся периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, анемией, повторением приступов болезни -- рецидивами. Период инкубации (т. е. время от момента заражения до появления признаков болезни) может быть коротким от 10--20 дней до месяца.

Клиника обусловлена видом паразитирующего плазмодия.

1. 3-дневная малярия.
2. 4-дневная малярия.
3. Тропическая малярия.
4. 3-дневная Ovale малярия.

По тяжести течения различают:

1. легкую форму;
2. средную;
3. тяжелую форму.

Перед первым приступом возможны недомогания, слабость, разбитость, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, иногда болевые ощущения в печени и селезенки. Это продолжается в течение 2--3 дней.

В типичных случаях малярия начинается сотрясающим ознобом, продолжающимся около 2 часов. Быстро поднимается температура тела и через 1,5--2 часа достигает 41оС. Больной ощущает учащенное сердцебиение, мышечные, суставные боли, головную боль. Иногда бывают тошнота, рвота. После прекращения озноба больной ощущает чувство жары и сбрасывает с себя все, чем был укрыт. Он испытывает мучительную жажду. При осмотре обращают на себя внимание красное лицо, горячая на ощупь кожа, частый пульс. Затем температура тела критически падает до 35,5--36оС, что сопровождается обильным потом.

Период жары составляет около 12 часов. После снижения температуры больной чувствует слабость и значительное облегчение и даже считает себя выздоровевшим.

Во время созревания в эритроцитах нового поколения паразитов температура тела остается нормальной. С окончанием этого цикла и выходом новых мерозоитов в плазму крови вся клиническая практика первого приступа повторяется.

При трехдневной малярии приступ продолжается 6--8 часов, реже 12 часов. Через 48 часов от начала предыдущего приступа наступает новый, т. е. на 3-й день.

При четырехдневной малярии длительность приступа 12--24 часа. Каждый новый приступ начинается через 72 часа, т.е. на 4-й день.

При тропической малярии приступ может продолжаться 36 часов и каждый новый приступ развивается через 48 часов. Приступ один от другого отделяется 12 часами нормальной температуры. Это наиболее тяжелая форма и переносится особенно тяжело. На ее долю в эпидемических районах приходится более половины случаев заболеваний малярией и до 98 % всей летальности от малярии.

Она характеризуется резко выраженными токсическими и аллергическими проявлениями в виде сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, многократной рвотой, болями в животе, жидким стулом, выраженными миалгиями и артроалгиями. В период жары токсические проявления достигают максимального развития и часто сопровождаются потерей сознания, психомоторным возбуждением, судорогами. Особенностью тропической малярии является также отсутствие проливного пота при завершении лихорадочного приступа. Этой форме свойственны осложнения.

В очагах малярии человек может много раз заражаться одним и тем же видом возбудителя или различными его видами. В таких случаях не будет никакой закономерности в течение малярийных приступов и температура может быть постоянной.

При повторных приступах обнаруживаются изменения в различных органах.

Увеличивается селезенка. При первых приступах она мягкая, нередко болезненная, затем становится плотной. Без надлежащего лечения при частых рецидивах селезенка может достигать огромных размеров. Она занимает всю левую половину живота.

Увеличение печени и некоторое ее уплотнение -- почти постоянное явление при малярии. Край печени спускается ниже реберной дуги, несколько закруглен и уплотнен, болезненен. Появляется желтушность кожных покровов и склер. Эти изменения со стороны печени дают основания называть малярийное поражение печени гепатитом. Многие авторы считают, что поражение печени при малярии может привести к последующему развитию цирроза печени.

Различные проявления геморрагического диатеза встречаются наиболее часто при первичных лихорадочных явлениях и при рецидивах, наиболее часто встречаются носовые кровотечения и геморрагические кожные сыпи. Кровотечения могут происходить из внутренних органов: легких, желудка, матки, кишечника.

Редкий лихорадочный приступ проходит без нервных симптомов. Психика больных во время жара заметно подавлена, больной вяло и путано отвечает на вопросы, плохо ориентируется в окружающем, галлюцинирует. При тропической малярии больной находится во власти угрожающих галлюцинацией, кричит, что его преследуют, хотят убить. Такой характерный для малярии буйный бред может продолжаться 1--2 и более недель даже при нормальной температуре.

У детей и подростков во время пароксизма иногда наблюдаются общие клоникотонические судороги с потерей сознания; приступ судорог может привести к смертельному исходу. Все эти тяжелые нервные явления носят обычно сравнительно кратковременный характер и при специфическом лечении довольно быстро исчезают. Невралгии повторяются при рецидивах.

По мере повторения приступов лихорадки у больных вследствие разрушения плазмодиями красных кровяных телец и нарушения работы печени и селезенки развивается анемия. Малярийные анемии принадлежат главным образом к типу гемолитических. Количество эритроцитов падает до 2 000 000, цветовой показатель 0,7--0,8, диаметр эритроцитов увеличен, появляются антитела по форме и размерам эритроцита, значительно ускорено СОЭ -- до 40--60 мм в час.

Среди осложнений малярии выделяют:

1. Кому.
2. Гемоглобинурийную лихорадку.
3. Разрыв селезенки.
4. Острый нефрит.
5. Психозы.

Малярийная кома -- состояние глубокого сна, из которого больного не удается вывести никакими средствами: ни сильным звуком, ни раздражением -- это полное бессознательное состояние. Для малярийной комы характерен уже внешний вид больного. Кожа бледно-желтая. Положение неподвижное. Лицо безжизненное, выражение безразличное. Глаза полуоткрыты, взгляд мутный. Мышечный тонус усилен, рефлексы кожные понижены. Глубокий сон может прерываться судорожными припадками. Наблюдается недержание мочи и кала.

Типичная картина разрыва селезенки такова: внезапная резкая боль в животе, обморочное состояние. Интенсивная бледность, малый пульс, напряжение брюшных мышц живота, особенно в левом подреберье, там же прощупывается болезненная опухоль. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.

При малярии в период шизогонии всегда наблюдается та или иная степень гемолиза. Гемолиз ведет к усилению пигментного обмена и увеличению содержания билирубина в крови, уробилина в моче и кале и небольшой гемолитической желтухой. При массовом гемолизе наблюдается гемоглобинурийная лихорадка, которая выражается следующими симптомами.

Резким ознобом и быстрым подъемом температуры до 40--41 ^оС, мучительной рвотой, головной болью, общей разбитостью и ломотой во всем теле, болями в области печени и селезенки. Характерен красный или темно-красный, почти черный цвет мочи, в течение 3--5 часов появляется интенсивная желтуха. Состояние угнетенное, бессонница. Наблюдаются сильная жажда и полное отсутствие аппетита. Продолжительность приступа -- от нескольких часов до 8--10 суток, в первые-вторые сутки может наступить смерть.

В крови больных обнаруживается анемия с симптомами гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз, билирубинемия. В анализах мочи альбуминурия, уробилинурия, в осадке мочи -- глыбки гемоглобина, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Особенно тяжело протекает малярия на фоне беременности. Малярия беременных отличается лекарственной резистентностью и медленным обратным развитием симптомов болезни. Длительно сохраняется желтуха, отеки, асцит, значительная анемия. Летальность среди больных малярией беременных выше в 2--3 раза. Неблагоприятное влияние оказывает малярийная инфекция на развитие плода (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды). Малярия беременных может привести к заражению плода или ребенка (как трансплацитарно, так и во время родов) с развитием врожденной малярии.

Диагностика малярии основывается на данных эпидемиологического анализа, результатах клинического и лабораторного исследований. Без паразитологического подтверждения анализ малярии недостоверен. Для исследования берут кровь -- две толстые капли и 2 тонких мазка.

При наличии клинических и эпидемиологических показаний обследование на малярию должно быть проведено немедленно. Больной с подозрением на малярию должен быть госпитализирован в инфекционный стационар, где тотчас после взятия крови для паразитологического исследования следует начать специфическое лечение.

Своевременное и правильно проведенное лечение имеет целью не только свести до минимума вред здоровью пациента, но и обезопасить его как источник инфекции, если заразное лицо выявлено или заподозрено в сезон эффективной заражаемости комаров. Применение противомалярийных препаратов при выявлении больного или паразитоносителя, а также при подозрении на малярию, может иметь разные цели, что определяет разные типы лечения (клиническое, радикальное, предварительное).

Радикальное лечение имеет целью полное прекращение существования возбудителя в организме. При тропической и 4-дневной малярии такое излечение достигается правильно проведенной специфической терапией острых проявлений или паразитоносительстве. При vivaх и ovale-малярии для радикального лечения следует дополнительно к кровяному шизонтоциду назначить тканевой шизонтоцид (примахим).

Предварительное лечение -- однократное назначение одной дозы кровяного шизондоцида (хлорохина, хинина или др.), а по показаниям и гамонтоцида до установления диагноза лицам с подозрением на заболевание малярией тотчас после взятия крови для паразитологического исследования. Цель такого лечения -- ослабить клинические проявления и предупредить возможность заражения комаров. При подтверждении диагноза проводится полный курс лечения.

Лечение острых проявлений вивакс, овале и 4-дневной малярии проводят обычно делагилом, так как большинство сохранили чувствительность к данному препарату. Таблетки делагила необходимо принимать после еды, обильно запивая их водой.

Дозы делагила для взрослых в 1 день: 1,5 г в два приема (1 г и еще 0,5 г через 6--8 часов). 2 и 3-й день -- по 0,5 г в один прием.

Возрастные дозы делагила: (суточная доза в гр.)
до 1 г: 1-й день -- 0,05; 2-й день -- 0,025; 3-й день -- 0,025.
1--3 г: 1-й день -- 0,125; 2-й день -- 0,05; 3-й день -- 0,05.
6--10 лет: 1-й день -- 0,25; 2-й день -- 0,125; 3-й день -- 0,125.
10--15 лет: 1-й день -- 0,5; 2-й день -- 0,25; 3-й день -- 0,25.

Лечение детей старше 15 лет проводят по схеме для взрослых. Делагил при пероральном приеме в обычных противомалярийных дозах обычно хорошо переносится. В ряде случаев могут наблюдаться головная боль, зуд кожи, диарея, при приеме натощак -- тошнота и рвота.

При 4-дневной малярии радикальное лечение достигается назначением кровяного мерозонтоцида. При вивакси овале-малярии после купирования эритроцитарной мизогонии -- назначают тканевой мизодоцид -- примахин. Курс лечения примахином -- 14 дней. Суточная доза для взрослых -- 0,027 г препарата. Суточную дозу можно разделить на 3 приема.

Возрастные дозы примахина (суточная доза в гр.)
до 1 года: в граммах -- 0,00225; в таблетках -- 1/4;
1--2 года: в граммах -- 0,0045; в таблетках -- 1/2;
2--4 года: в граммах -- 0,00675; в таблетках -- 3/4;
4--7 лет: в граммах -- 0,009; в таблетках -- 1;
7--12 лет: в граммах -- 0,0135; в таблетках -- 1 1/2.

Лечение тропической малярии проводят по одной из следующих схем.

1. Хинин + тетрациклин. Хинин по 10 мг/кг 3 раза в день каждые 8 часов в течение 7--10 дней, в ряде случаев -- 14 дней. Суточная -- до 2 г. Одновременнно тетрациклин до 5 мг/кг 4 раза в день каждые 6 часов в течение 7--10 дней. Вместо тетрациклина можно назначить докисциклин в дозе до 2 мг/кг 2 раза в сутки.
2. Мефлохин --доза 15 мг/кг в один прием. Максимальная доза -- 1000 мг (таблетки по 250 мг).
3. Галофантрин -- курсовая доза 15 мг/кг в два приема в течение одного дня. Максимальная доза -- 1000 мг.

Лечение больного с тяжелым течением тропической малярии проводят в условиях реанимационного отделения. Лечение начинают с внутривенного введения хинина гидрохлорида в дозе 10 мг/кг в физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы из расчета 10 мл/кг веса. Раствор должен быть подогрет до 35о и вводить его следует медленно, в течение 4-х часов, через 4 часа вновь повторяют введение хинина в той же дозировке, так продолжают до улучшения состояния больного, пока он не сможет принимать его внутрь. При успешном лечении улучшение может наблюдаться через 24--48 часов.

В ряде случаев может наблюдаться резистентность к хлорохину, хинину, мефлохину. При этом рекомендуется использовать артелизанин по 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней или артесунат по 2 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Наряду с назначением химиопрепаратов больным злокачественными и тяжелыми формами малярии проводится интенсивная патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикационные средства (гемодез, неокомпенсан), препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, полиглюкин и др.), витамины, кокарбоксилазу, гемостатические средства. Для предупреждения внутрисосудистой коагуляции в ранние сроки применяют гепарин. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, антигистаминные и противосудорожные препараты. В ряде случаев положительный эффект дает спинномозговая пункция.

Лечение малярии, осложненной гемоглобинурией, включает комплекс противошоковых средств (норадреналин, мезатон, глюконат кальция, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, диуретики, гемотрансфузии и дезинтоксикационные растворы). Химиотерапию продолжают, так как рецидив малярии может привести к рецидиву гемоглобинурии.

Лечение малярии производится только в условиях стационара по назначению врача. Больной должен как можно скорее обратиться к врачу для прохождения курса лечения. Заниматься самолечением недопустимо. Народная медицина издавна лечила все формы малярии хинином. Ниже приводятся несколько способов лечения этим средством:

1. Дать больному первый раз порошок 0,5 г за четыре часа до начала приступа, а второй раз при восходе солнца. Так давать до тех пор, пока не прекратится приступ, а затем еще неделю по 1 порошку в день.

2. Порезать 1 лимон на мелкие части положить его в кастрюлю и налить 1 стакан воды. Кипятить до тех пор, пока не выкипит половина, процедить, добавить 1 ст. л. водки и снова кипятить на огне, как только закипит, всыпать 50 мг хинина, снять с огня, остудить. Принимать натощак 3--4 дня подряд всю порцию сразу.

3. Египетский способ: взять 10 г хинина, положить в маленький мешочек, лечь на кровать и положить мешочек с хинином себе на грудь. Лежать 3--4 часа, пока в мешочке не останется хинина (он всосется кожей).

1. Сок зелени петрушки с водкой. 2,5 кг петрушки пропустить через мясорубку, отжать сок, влить в него 150 мл водки. Принимать по 100 мл утром натощак, перед сном и на следующее утро.

2. Сок черной редьки с водкой. Смешать 1/2 стакана сока черной редьки и 1/2 стакана водки. Выпить это в 3 приема в течение дня. Утром второго дня выпить стакан указанной смести сразу.

3. Настой чеснока. Головку чеснока очистить, растолочь, залить 1 стаканом холодной воды, настоять в течение 12 часов. Принимать при начинающемся приступе по 3--4 глотка в постели после чего, тепло укрыться. За день выпить весь стакан. Продолжительность лечения -- 4--5 дней. Чеснок рекомендуется есть и в свежем виде -- по 3 зубчика в день.

4. Лечение касторкой. Ее принимают в обычной дозе (1--2 ст. л. для взрослых) во время приступа.

5. Сок цикория. 1 ст. л. на 1 стакан молока. Выпить в течение дня в 3 приема.

6. В народной практике для лечения малярии используют также отвар цветков огурца посевного, настой семян крапивы, настой цветков василька синего, настой травы полыни горькой, настой водяного перца (горца перечного).

7. Настой из листьев сирени. 12--20 свежих листьев сирени заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 16 часов, процеживают и принимают по 100 мл 2 раза в день утром и вечером натощак в течение 10 дней.
Можно использовать настойку из листьев сирени: 100 г свежих листьев засыпать в бутылку и залить 1 л водки, настоять в теплом месте 14 дней. Принимать 1 ч. л. после приступа, на другой день чайную ложку во время приступа и на 3 день чайную ложку после приступа.

8. Отвар коры ивы. Настрогать коры ивы щепотку (1 ч. л.), залить 1,5 стаканами воды и кипятить на медленном огне, пока не останется один стакан. Пить несколько дней подряд утром натощак вместо чая.

9. Настойка из цветка подсолнечника. Цветок подсолнечника измельчить и настоять на водке (одну треть бутылки заполнить подсолнухом и остальное водкой). Настоять в течение месяца. Принимать так: полрюмки воды долить настойкой и выпить за 5 часов до приступа так каждый день, пока болезнь не пройдет, и потом еще неделю.

1. Сибирские знахари рекомендуют: взять 1 стакан кислого молока, натереть маленькую головку чеснока и туда же добавить 1 ч. л. молотого черного перца. Выпить все разом.

2. Поджарить поваренную соль до цвета кофе. Развести 1 ст. л. соли в стакане воды и выпить на другой день после приступа. Ничего не есть и не пить 12 часов.

3. Взять 3 ч. л. жареного и мелкомолотого черного кофе, 2 ч. л. тертого хрена и 2 стакана воды, варить в течение 20 минут, процедить. Пить горячим по 1/2 стакана 2 раза в день в течение 3 дней.

Выявление лиц, пораженных малярией, имеет основное значение. Это осуществляется при первичной обращаемости и путем подворных обходов. Все выявленные больные и паразитоносители подвергаются обязательному лечению в стационарных условиях. Лицам, прибывшим их эпидемических районов по малярии, назначают сезонную химиопрофилактику делагилом по 0,5 г еженедельно в течение всего сезона. Межсезонная профилактитка проводится для предупреждения рецидивов 3-дневной малярии после завершения сезона или перед началом следующего сезона -- в течение 14 дней примахином.

Следующее направление противомалярийных мероприятий -- борьба с комарами рода Anopheles. Эти мероприятия проводятся силами дезстанций и санэпидемстанций. Для предотвращения нападения комаров используют средства механической защиты (полог, засетчивание окон и т. д.) и отпугивающие средства.

1. Барбарис. Из листьев барбариса амурского и обыкновенного готовят настойку, которую назначают каплями. Плоды барбариса используют как пищевой продукт в свежем и консервированном виде.

2. Василистик малый. Выявлена способность алколоидов василистика подавлять размножение малярийных клеток. Пьют настой василистика. Готовят так: 1 ст. л. измельченного растения залить 1 стаканом кипятка, настоять, процедить. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

3. Гармала (могильник). В народной медицине гармалу в виде настоев и отваров применяют при лечении малярии.

4. В отечественной народной медицине чеснок применяют при различных заболеваниях, в том числе и при лечении малярии.

5. Кору магнолии в прошлом применяли вместо хинина для лечения малярии.

6. В народной медицине цветки клевера применялись в виде отвара (или чая) при истощении, малокровии, малярии.

В народе пупавку красильную издавна считают мочегонным, желчегонным и потогонным, а также противомалярийным средством. Используют водные настои травы вместе с цветочными корзинками (10 г на 2 стакана кипятка. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в день).

Вытекс священный (авраамово дерево) применяется в народной медицине (плоды, семена, листья) при хронических заболеваниях печени и селезенки, а также для лечения малярии.

Живучка ползучая (дубница) применяется в народной медицине для лечения малярии. Применяют настой (1 ст. л. травы на 1 стакан кипятка).

Профилактика малярии представляет собой сложную систему мероприятий, имеющих целью выявление и радикальное лечение больных и паразитоносителей, борьбу с переносчиками возбудителей, предупреждение как их нападения на человека, так и развития малярийных паразитов в организме (химиопрофилактика и специфическая профилактика).