ДИФТЕРИЯ

Возбудитель заболевания -- палочка Леффлера (Сorynebacterium diphtheriae). Различают ее три вида: gravis, mitis и intermedius . Это грамположительные прямые или слегка изогнутые палочки, концы их булавовидно утолщены, в мазках располагаются в виде римской цифры V. Неподвижны, спор не образуют. Заболевания вызывают только токсигенные штаммы, выделяющие сильнодействующий экзотоксин.

В дифтерийной пленке, в капельках слюны на посуде, на ручках дверей, игрушках, носовых платках, постельном белье дифтерийные палочки могут сохраняться до 15 дней, в воде и молоке до 20 дней. Выживаемость на предметах окружающей среды в осенне-весенний период может достигать 5 месяцев. Быстро погибают от прямых солнечных лучей. При воздействии дезинфицирующих растворов гибнут в течение 1--2 минут, при кипячении -- в течение 1 минуты.

Источником инфекции является больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных штаммов дифтерийных бактерий. Больной заразен с последнего дня инкубационного периода и сохраняет возможность инфицирования в течение всего заболевания -- вплоть до момента полного очищения организма от возбудителя. Иногда бактериовыделение сохраняется многие месяцы после клинического выздоровления.
Особенно опасны больные со стертыми и атипичными формами, с дифтерией носа, кожи, уха и волосистой части головы. В этих случаях дифтерия своевременно не распознается, больного не госпитализируют -- и он продолжает распространять инфекцию.

Основной путь передачи -- воздушно-капельный. В редких случаях возможны контактно-бытовой и пищевой пути передачи. Входными воротами являются слизистые ротоглотки, носа, гортани, реже -- конъюнктива, слизистые половых органов, поврежденная кожа.

Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В результате проведения массовой специфической профилактики (вакцинации) у детей был создан высокий уровень противодифтерийного иммунитета и в настоящее время дифтерией болеют преимущественно взрослые люди, утратившие поствакцинальный иммунитет, а также дети непривитые и привитые неправильно.

Наибольшая заболеваемость наблюдается в осенне-зимний период (сентябрь--февраль).

На месте входных ворот дифтерийные бактерии размножаются и выделяют экзотоксин, который оказывает местное и общее воздействие.

При отсутствии иммунитета на месте внедрения дифтерийных палочек экзотоксин вызывает коагуляционный некроз эпителия, стаз крови в капиллярах с повышением их проницаемости. Из сосудов пропотевает экссудат, содержащий фибриноген, который при участии тромбокиназы некротизированной ткани свертывается, образуя фибриновую пленку.

Фибринозное воспаление делится на дифтеритическое и крупозное. Дифтеритическое воспаление возникает там, где слизистые покрыты многослойным плоским эпителием (ротоглотка, нос, конъюнктива, половые органы) -- и при этом фибринозный налет, пропитывая всю слизистую оболочку, плотно спаян с подлежащей тканью. Крупозное воспаление развивается на слизистых с однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи) -- и фибринозные пленки непрочно связаны с подлежащей тканью, легко отделяются.

Особенностью местного процесса при дифтерии является слабо выраженная болезненность вследствии анальгезирующего действия дифтерийного экзотоксина.

От места входных ворот экзотоксин по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяется до регионарных лимфатических узлов, вызывая их воспаление и отек окружающих тканей.

Общее воздействие экзотоксина связано с поступлением его в кровь и поражением сердечно-сосудистой, нервной систем, надпочечников, почек и других органов и систем. Тяжелые общие поражения более характерны для токсической и гипертоксической форм дифтерии.

В конце первой -- начале второй недели заболевания развивается острый интерстициальный миокардит.

Поражение нервной системы происходит по типу паренхиматозного неврита с вовлечением в процесс миелиновой и шванновской оболочек. При тяжелом поражении затрагивается также и осевой цилиндр.

Поражение надпочечников характеризуется расстройством кровообращения, деструкцией клеток вплоть до полного некроза и распада, возможны кровоизлияния.

В почках происходят дистрофические изменения. Развивается токсический нефроз, продолжительность и выраженность которого соответствуют тяжести дифтерии.

При тяжелых формах дифтерии могут наблюдаться явления паренхиматозного перерождения в печени, гиперплазия фолликулярного аппарата селезенки.

В возникновении легких или тяжелых форм дифтерии большую роль играет состояние антитоксического противодифтерийного иммунитета. Тяжелыми формами дифтерии почти всегда заболевают непривитые против дифтерии дети и, утратившие прививочный иммунитет, взрослые. Большое значение имеет состояние реактивности организма.

Инкубационный период дифтерии длится 2--7 дней, редко удлиняясь до 10 дней. Различают дифтерию ротоглотки (зева), носа, дыхательных путей, а также глаза, уха, половых органов, кожи (редкие формы дифтерии). В случае одновременного поражения нескольких органов ставится диагноз: дифтерия, комбинированная форма. При оценке тяжести заболевания учитываются распространенность налетов, отека, выраженность интоксикации, развитие и характер осложнений.

Характерной особенностью для всех форм дифтерии является четкий параллелизм между степенью выраженности местных проявлений и интоксикации, поэтому условно принято определять формы болезни по местным признакам, наиболее доступным для наблюдения.

Наибольший удельный вес приходится на дифтерию ротоглотки -- 90--95% всех случаев.

Различают локализованную, распространенную и токсическую формы дифтерии ротоглотки. В свою очередь каждая из них подразделяется на типичные и атипичные формы.

Локализованная (легкая) форма встречается чаще других -- 70--75 % всех случаев дифтерии ротоглотки в виде пленчатой, островчатой и катаральной формы.

Заболевание начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 37--38о, редко выше, держится от нескольких часов до 2--3 дней и нормализуется даже без лечения при сохранении местных изменений.

При этой пленчатой форме у больных налеты располагаются только на миндалинах. Обычно пленка -- сероватого цвета с перламутровым блеском, плотная, гладкая, с четко очерченными краями -- покрывает всю отечную миндалину или значительную ее часть по типу плюс-ткань и держится 6--8 дней.

Пленка снимается с трудом, и после ее снятия отмечается кровоточивость. На месте снятого налета образуется новый -- и это является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Пленка не растирается между предметными стеклами и тонет при погружении в воду. Со временем налеты на миндалинах становятся грубыми -- с гребешковыми выпячиваниями. На фоне серотерапии налеты исчезают в течение 3--4 дней.

Воспалительный процесс, как правило, двусторонний. Основные его признаки -- неяркая гиперемия миндалин и небных дужек с цианотичным оттенком, отек миндалин с шарообразным их увеличением и сглаженностью рельефа.

Тонзиллярные микроузлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.

При островчатой форме симптомы интоксикации менее выражены и продолжительны, чем при пленчатой. На слабо гиперемированных миндалинах располагаются вне лакун плотно сидящие фибринозные налеты в виде островков и полосок сероватого цвета, по типу плюс-ткань. Отек миндалин выражен незначительно. Тонзиллярные лимфоузлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.

Катаральная форма относится к атипичным. Симптомы интоксикации чаще отсутствуют или мало выражены. Самочувствие не нарушено. На миндалинах налетов нет, обнаруживается слабая или умеренная их гиперемия и незначительный отек. Реакция тонзиллярных лимфоузлов слабая. Распознается эта форма только при бактериологическом и серологическом обследовании.

Без серотерапии возможен переход локализованной формы в распространенную или токсическую.

Дифтерия ротоглотки распространенная (среднетяжелая) форма, которая встречается в 7--12 % всех случаев дифтерии ротоглотки. Отличительный признак, определяющий ее название, -- распространение налетов за пределы миндалин на небные дужки, язычок и иногда на стенки глотки. Более, чем при локализованной форме, выражены отечность и гиперемия миндалин и дужек, увеличены тонзиллярные лимфоузлы. Боли при глотании и пальпации тонзиллярных лимфоузлов умеренные. Налеты на миндалинах без серотерапии сохраняются до 10--14 дней. При введении сыворотки налеты исчезают в течение 4--5 дней. Осложнения наблюдаются редко и не бывают тяжелыми.

Дифтерия ротоглотки токсическая (тяжелая) форма, которая диагностируется в 20--25 % всех случаев дифтерии ротоглотки (по данным разных авторов -- от 15 до 40 %). Эта форма чаще сразу возникает как токсическая, но также может развиться из нелеченной локализованной или распространенной формы.

Налеты на увеличенных отечных миндалинах появляются в первые сутки заболевания в виде кожной полупрозрачной тонкой пленки, которая легко снимается. К концу первых суток пленки распространяются за пределы миндалин и становятся плотными, грубыми, серого или грязно-серого цвета, с блестящей гладкой поверхностью, по типу плюс-ткань, не снимаются или снимаются с трудом, оставляя после себя кровоточащую поверхность. На вторые -- третьи сутки пленки полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, боковые и заднюю стенки глотки, мягкое и твердое небо.

Параллельно с изменениями в ротоглотке увеличиваются до значительных размеров тонзиллярные лимфоузлы, они становятся плотными и болезненными. Цвет кожи над ними не изменен.

В конце первых суток болезни, чаще на второй день, появляется отек подкожной клетчатки шеи, который нарастает в течение 3--4 суток и является одним из критериев тяжести различных форм токсической дифтерии ротоглотки. Сначала отек подкожной клетчатки шеи располагается в области тонзиллярных лимфоузлов, потом он распространяется вниз по передне-боковой поверхности шеи и спускается на грудную клетку.

Отек подкожной клетчатки шеи обычно тестообразной консистенции (только в очень тяжелых случаях он плотный), безболезненный при пальпации, без четких границ. Окраска кожи над ним не изменена, ямки после пальпации не остаются.

С учетом симптомов интоксикации, местных изменений в ротоглотке и распространенности отека подкожной клетчатки шеи токсическую дифтерию ротоглотки подразделяют на субтоксическую форму, токсическую I, II, III степени, гипертоксическую, геморрагическую и эдематозную формы.

Изменения в ротоглотке при субтоксической форме менее выражены, чем при токсических II--III степени, отек подкожной клетчатки шеи незначительный и ограничивается областью региональных тонзиллярных лимфоузлов.

Эдематозная форма относится к числу редких атипичных форм. По своим первоначальным симптомам интоксикации напоминает субтоксическую форму. Отличается от последней тем, что отсутствует отек подкожной клетчатки шеи, в ротоглотке имеет место выраженный отек слизистой, а образование пленок запаздывает на сутки-другие.

При токсической форме I степени симптомы интоксикации и изменения в ротоглотке более значительны, чем при субтоксической форме, и отек подкожной клетчатки шеи доходит до середины шеи (до 2-й шейной складки).

При токсической форме II степени симптомы интоксикации выражены. Выражен отек миндалин, язычка, дужек. Налеты распространяются на мягкое и твердое небо, заднюю стенку глотки. Отек подкожной клетчатки шеи доходит до ключиц.

Симптомы интоксикациии и отек слизистой ротоглотки при токсической форме III степени выражены значительно. Просвет зева резко сужен или закрыт из-за отека ротоглотки и сплошного, толстого, серого цвета пленчатого налета. Отек подкожной клетчатки шеи опускается ниже ключиц. Может также распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спину.

При гипертоксической форме симптомы интоксикации резко выражены: гипертермия, головная боль, головокружение, бред, потеря сознания, судороги, многократная рвота. У больных отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, слабый пульс, снижение артериального давления.

Вследствие развивающегося инфекционно-токсического шока смерть больного наступает в первые--вторые сутки от начала болезни при умеренно выраженных изменениях со стороны ротоглотки. Отек подкожной клетчатки шеи чаще не успевает развиться.

Клиника геморрагической формы начинается подобно токсической форме III степени с быстрым развитием выраженных геморрагических явлений. Налеты пропитываются кровью, отмечаются множественные кровоизлияния на коже и в местах инъекций, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта. Смерть наступает, как правило, на 4--7-й день от начала болезни, выздоровление бывает редко.

Дифтерия носа встречается относительно редко, протекает обычно легко и долго не диагностируется.

При легкой (локализованной) форме самочувствие страдает мало. Температура нормальная или субфебрильная. Отмечается заложенность носа, сукровичное или слизисто-сукровичное отделяемое. Пленки (пленчатая форма) или эрозии и язвочки, покрытые кровянистыми корочками (катарально-эрозивная форма), располагаются на передних и задних отделах нижней носовой раковины или носовой перегородке.

В случаях среднетяжелой (распространенной) формы пленки обнаруживаются в придаточных пазухах. Симптомы интоксикации выражены умеренно.

Тяжелые (токсические) формы характеризуются тем, что наиболее выражены симптомы интоксикации, налеты имеют распространенный характер, имеется отек подкожной клетчатки в области носа, который может распространяться на подбородок и вверх к переносице.

При дифтерии носоглотки клиника напоминает дифтерию носа, но налеты определяются не только в носовых ходах, а и на носоглоточной миндалине, в глотке.

Дифтерия гортани изолированно встречается редко -- в 1--2 % случаев от общего числа заболевших дифтерией.

В зависимости от распространения процесса различаются: дифтерия гортани (при локализованной форме), дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный), дифтерия гортани и трахеи (нисходящий круп).

Симптомы интоксикации слабо выражены. Тяжесть болезни определяется степенью стеноза гортани.

Характерно постепенное развитие в определенной последовательности трех основных симптомов: изменения голоса от осиплости до афонии, появление грубого, "лающего" кашля, развитие стенотического дыхания.

При разрешении круга происходит обратное развитие вышеперечисленных симптомов.

В течение дифтерийного крупа различают три ступени: катаральную, стенотическую, асфиксическую.

Катаральная стадия начинается с повышения температуры до 37,5--38оС, появления небольшой осиплости голоса, которая постепенно усиливается и не исчезает до выздоровления. Кашель, вначале суховатый, быстро становится грубым, "лающим". Продолжается катаральная стадия 1--3 суток и переходит в стенотическую стадию.

Стенотическая стадия: дыхание становится слегка затрудненным, вначале после кашля, затем постоянно. Осипший голос постепенно переходит в афоничный. Дыхание становится шумным -- с удлиннением вдоха и втяжениями податливых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области). Развиваются симптомы дыхательной недостаточности: больной беспокоен, мечется, не находит себе места, лицо испуганное, голову запрокидывает назад, отчетливо напрягается вспомогательная мускулатура. Цианоз носогубного треугольника и акроцианоз сменяются на общий цианоз кожных покровов. Дыхание в легких ослаблено. Появляется парадоксальный пульс. Длительность этой стадии 1--2 суток.

В асфиксическую стадию возбуждение больного сменяется вялостью, заторможенностью, дыхание становится поверхностным. Значительно уменьшаются или исчезают втяжения уступчивых мест грудной клетки. Кожные покровы серого цвета. Гипотония мышц, конечности холодные. Зрачки расширены. Сознание затемнено или отсутствует. Терминальные судороги. Реакция на инъекции отсутствует. Тоны сердца глухие или не выслушиваются. Пульс нитевидный. Артериальное давление не определяется. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает при остановке дыхания и сердца.

На фоне серотерапии (вторые-третьи сутки от ее начала) начинается отторжение пленок, что может привести к ухудшению состояния (нарастанию явлений стенозов и внезапной асфиксии).

Дифтерия кожи, глаз, уха и наружных половых органов относится к редким локализациям и чаще развивается в комбинации с дифтерией ротоглотки или носа.

При легкой форме дифтерии кожи в месте очага появляются отеки, и образуется грязно-серая пленка. Регионарные лимфоузлы увеличены. Симптомы интоксикации практически отсутствуют.

В среднетяжелых случаях дифтерии кожи пленки распространяются на кожные покровы на отдаленных от первичного очага участках, симптомы интоксикации умеренно выражены.

Тяжелая форма протекает с развитием отека подкожной клетчатки на месте воспалительного очага и выраженными симптомами интоксикации.

Наиболее часто встречается атипичная импетигоподобная форма, когда образуются кровянистые сухие корочки с плотным инфильтрированным основанием, реже отмечаются мокнутия. Корочки сохраняются в течение недель и месяцев.

При дифтерии глаз вначале поражается один глаз и через 2--3 дня -- другой.

Пленчатый налет находится на конъюнктиве век и может распространяться на глазное яблоко. Веки отечны, из конъюнктивного мешка появляется незначительное гнойное отделяемое с примесью крови. В тяжелых случаях выражены симптомы интоксикации и добавляется отек параорбитальной клетчатки, который может распространяться на область носа, щек.

Дифтерия уха протекает в легкой атипичной форме -- импетигоподобной или экземоподобной.

Дифтерия половых органов встречается в основном у детей дошкольного и школьного возраста, преимущественно у девочек. Воспалительный процесс у девочек локализуется на слизистых наружных половых органов, иногда налеты переходят на промежность.

У мужчин патологический процесс обычно ограничивается областью крайней плоти и протекает легче.

Дифтерия у привитых имеет свои особенности. Несоблюдение сроков вакцинации и ревакцинации против дифтерии, а также различные перенесенные инфекции снижают напряженность противодифтерийного антитоксического иммунитета и создают условия для возникновения болезни. Дифтерия у людей, сделавших прививки, обычно протекает легко, редко диагностируются осложнения.

Диагноз "Бактерионосительство токсигенных дифтерийных палочек" устанавливают у практически здоровых людей при выделении у них из носа или зева возбудителей.

Диагноз "Бактериовыделитель токсигенных дифтерийных палочек" устанавливают у людей, переболевших дифтерией и продолжающих выделять возбудителей.

Продолжительное носительство отмечается у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом.

Выделяют специфические и неспецифические осложнения дифтерии. К специфическим осложнениям относят инфекционно-токсический шок, миокардит, поражение нервной системы в виде моно- и полиневропатий, токсический нефроз; к неспецифическим -- пневмонии, острую почечную недостаточность, отиты, лимфадениты и другие.

Специфические осложнения могут развиваться при любой форме заболевания, но чаще определяются у больных с токсическими формами.

Осложнения у больных в раннем периоде (первая неделя болезни) токсических и гипертоксических форм обусловлены прежде всего инфекционно-токсическими шоками (ИТШ) и в меньшей степени токсическим поражением миокарда.

В случае развития инфекционно-токсического шока кожные покровы больных становятся бледными, синюшными, пульс слабый, нитевидный, артериальное давление быстро падает. ИТШ возникает чаще в первые -- вторые сутки болезни и часто является причиной смерти.

Миокардиты бывают ранними и поздними. Ранний миокардит возникает после 5--8-го дня болезни и протекает тяжело с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные адинамичны, предъявляют жалобы на боли в животе, рвоту. Границы сердца расширены, тоны глухие, выслушивается систолический шум, пульс частый, аритмичный.

У больных выявляются выраженные нарушения ритма сердца (экстрасистолия, ритм галопа). Артериальное давление падает, печень увеличивается в размерах.

Прогностически неблагоприятным является обнаружение триады Молчанова (рвота, боли в животе и ритм галопа).

Поздний миокардит развивается после 21-го дня болезни и протекает в легкой или среднетяжелой форме.

Различают раннее и позднее поражение нервной системы, легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Ранние парезы черепных нервов возникают в начале второй недели болезни, при этом чаще обнаруживается парез мягкого неба и паралич аккомодации. При парезе мягкого неба отмечаются гнусавость голоса, вытекание жидкости через нос. Мягкое небо свисает неподвижно при фопауме или асимметрично -- и тогда язычок отклонен в здоровую сторону. При параличе аккомодации больной не может читать и различать мелкие предметы. Реже наблюдается поражение лицевого нерва.

Поздние парезы или параличи протекают по типу полинейропатии и возникают на 4--5-й неделе болезни. Чем раньше они появляются, тем тяжелее и длительнее протекают. Поражение нижних конечностей происходит раньше и чаще верхних. Диагностируется снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, расстройство координации, неуверенная походка. При поражении мышц шеи и туловища больной не в состоянии сидеть, держать голову. Могут возникать парезы мышц гортани, глотки и диафрагмы -- и тогда голос и кашель становятся беззвучными, больной перестает глотать пищу и даже слюну.

При легких формах выздоровление наступает через месяц, при тяжелых через -- 4--6 месяцев.

Токсический нефроз развивается в остром периоде болезни и характеризуется главным образом изменениями в моче преимущественно в виде альбуминурии. Функция почек обычно не нарушена.

При лечении дифтерии все больные с установленным диагнозом или с подозрением на нее, а также носители токсигенных дифтерийных палочек подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения ПДС, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию ПДС, особенно у больных с токсической формой дифтерии.

Раннее введение ПДС больным с токсической формой дифтерии не гарантирует от наступления осложнений, а больным с гипертоксической или геморрагической формой -- от летального исхода.

Введению ПДС должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20--30 минут, при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30--40 минут после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.

Доза и кратность введения ПДС зависят от формы тяжести дифтерийной инфекции.

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая --10--15; пленчатая -- 15--30 . Распространенная дифтерия ротоглотки -- 30--40. Субтоксическая дифтерия ротоглотки -- 40--50. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени -- 50--70; II степени -- 60--80; III степени -- 100--120. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки -- 100--120. Локализованный круп -- 15--20. Распространенный круп -- 30--40. Локализованная форма дифтерии: глаз -- 10--15; носа -- 10--15; носоглотки -- 15--20; кожи -- 10; половых органов -- 10--15.

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая -- 10--20, пленчатая -- 20--40. Распространенная дифтерия ротоглотки -- 50--60. Субтоксическая дифтерия ротоглотки -- 60--80. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени -- 80--120, II степени -- 150--200, III степени -- 250--350. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки -- не более 450. Локализованный круп -- 30--40. Распространенный круп -- 60--80. Локализованная форма дифтерии: глаз -- 15--30, носа -- 20--30, носоглотки -- 20--40, кожи -- 10--30, половых органов -- 15--30.

При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций ПДС вводят однократно.

Внутривенное введение (30--50 % разовой дозы) рекомендуется больным с токсической дифтерией ротоглотки II и III степени и больным с гипертоксической формой. Продолжительность сывороточной терапии не должна превышать двух-трех суток. Параллельно с введением ПДС используют 25%-й раствор сульфата магния.

Назначение ПДС больным с дифтерийным крупом зависит от формы заболевания. ПДС вводят однократно или двукратно с интервалом 12--24 часа.

В процессе сывороточной терапии возможна коррекция, связанная с уточнением степени тяжести и формы заболевания.

Важное значение имеют режим и диета. Режим в стационаре устанавливается в зависимости от формы заболевания. При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа постельный режим назначается в острый период болезни до нормализации температуры и исчезновения налетов. При токсической дифтерии назначается длительный строгий постельный режим -- и при наличии осложнений (миокардит, полиневропатия) срок постельного режима увеличивается.

Особенностью диеты в остром периоде заболевания является необходимость употребления жидкой или полужидкой пищи, не травмирующей зев. После снижения температуры и особенно исчезновения налетов и эрозий слизистых диета становится обычной. При необходимости используется кормление через зонд.

Противомикробные препараты целесообразно назначать больным с токсическими формами дифтерии, дифтерийным крупом, микст-инфекцией. В остальных случаях вопрос об использовании антибактериальных средств решается индивидуально. Из антибиотиков обычно используют пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалексин, доксициллин, эритромицин.

Больным с локализованной и распространенной формами дифтерии помимо ПДС назначают аскорбиновую кислоту или аскорутин, препараты кальция и по показаниям десенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, димедрол). Больным с дифтерией ротоглотки назначают также полоскание зева дезинфицирующими растворами (настой календулы, ромашки, раствор фурацилина 1:5000, настой листьев эвкалипта).

Больным с токсической формой дифтерии наряду с введением ПДС для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают реополиглюкин, 10%-й раствор альбумина, плазму, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, дезинтоксикационные растворы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Коррекция кислотно-щелочного равновесия, метаболических сдвигов, десенсибилизирующая и антиоксидантная терапия -- следующие важнейшие звенья в комплексной терапии больных с токсической формой дифтерии.

Введение гормонов в комплексную терапию больным с дифтерией ротоглотки токсической формы I степени нецелесообразно.

Гормоны в комплексном лечении больных с дифтерией ротоглотки токсической формы II и III степени должны назначаться по показаниям.

В лечении больных с дифтерией ротоглотки токсической формы III степени наиболее оптимальным по длительности является 3--7 месячный -- дневной курс гормонотерапии с суточной дозой по преднизолону 1 мг на 1 кг веса в сочетании с 400--550 тыс. АЕ противодифтерийной сыворотки на курс.

Лечение больных с гипертоксической формой дифтерии должно проводиться в специализированном реанимационном отделении. Обязательны: использование высоких доз глюкокортикоидов (5 мг/кг по преднизолону и выше), применение массивной инфузионной терапии (плазма, 10%-й раствор альбумина, реополиглюкин, 10%-й раствор глюкозы и др.), нормализация кислотно-щелочного равновесия, при необходимости -- симпатомиметики, оксигемотерапия. Необходима коррекция терапии с учетом изменяющихся клинико-лабораторных показателей.

В терапии больных с дифтерией токсической формы III степени и гипертоксической формой перспективным и обоснованным является использование экстракорпоральных методов детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Проводить сеансы детоксикации целесообразно через 4--6 часов после введения ПДС при стабильной гемодинамике. Недопустимо снижение общего белка плазмы ниже 60 г/л. На курс 2--4 сеанса.

Лечение больных с геморрагической формой дифтерии также требует интенсивной терапии с учетом наличия у них тяжелого ДВС-синдрома в стадии гипокоагуляции. В терапию включают гепарин, свежезамороженную плазму, кровь, реополиглюкин, трентал, курантил. При геморрагическом синдроме в терапию вводят гемостатические средства: дицинон, андроксон, аминокапроновую кислоту, препараты кальция.

Больным с дифтерийным крупом обеспечивают охранительный режим, проводят аэрацию палаты, назначают отвлекающие процедуры, используют диуретики, препараты кальция, эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. Обязательна коррекция кислотно-щелочного равновесия (оксигемотерапия и др.), нормализация процессов перекисного окисления липидов (эссенциале) и антиоксидантного статуса (витамин Е, унитиол). Целесообразно применение глюкокортикоидов. Динамическое наблюдение в условиях реанимационного отделения позволяет своевременно решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства (при локализованном крупе возможна интубация, при нисходящем-- трахеостомия с последующим удалением фибринозных пленок и бронхосанацией).

В лечении больных с миокардитом большое значение имеет соблюдение строгого постельного и охранительного режима.

У больных с легкой формами миокардита в терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен).

У больных со среднетяжелой и тяжелой формой миокардита назначают глюкокортикоиды в дозах 1--2 мл/кг по преднизолону.

С целью улучшения реологических показателей крови используют трентал, курантил, гепарин.

Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают глюкозовитаминные комплексы, коферменты, АТФ, рибоксин.

При появлении признаков поражения проводящей системы миокарда в терапию вводят стрихнина нитрат, симпатолиметики (изадрин).

В комплексное лечение входят препараты калия (аспаркам, панангин).

Инфузионную терапию при миокардитах нужно проводить в ограниченном объеме с динамическим клинико-лабораторным и инструментальным контролем.

Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением проводящей системы сердца. При тяжелых формах миокардита с неустойчивыми гемодинамическими показателями возможно применение доплина. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений назначают гепарин (до 2000 ЕД в сутки) под контролем времени свертывания крови.

В период реабилитации возможно использование средств, обладающих анаболическим действием (карнитин, калия оротат, ретаболил).

Ведение больных с дифтерийным миокардитом должно осуществляться совместно кардиологом и инфекционистом.

При лечении больных с моно- и полиневропатиями в комплекс терапевтических мероприятий включают организацию адекватного режима, диеты, а также медикаментозные и немедикаментозные средства восстановления, обычно антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, калимин) и стрихнина нитрат. Эти средства назначают курсами, чередуя. Обязательно назначают витамины В1, В6, В12 и фолиевую кислоту. У больных с тяжелыми полирадикулоневропатиями применяют анаболические стероиды (ретаболил), дибазол, актовегин, церебролизин.

При тяжелых полиневропатиях, бульбарном синдроме, парезах и параличах дыхательной мускулатуры включают в комплекс лечения глюкокортикоиды в дозе 1--2 мг/кг веса по преднизолону. Курс лечения глюкокортикоидами составляет 5--10 дней и более. Возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, вольтарен, ибупрофен).

В комплексном лечении больных с поздними полиневропатиями возможно использование 2--3 сеансов плазмафереза.

Больным с начинающимися параличами дыхательной мускулатуры назначают антибиотики с учетом чувствительности микробов, регулярно проводят бронхосанацию и ингаляции с антибактериальными препаратами. Учитывая возможность развития пролежней и с целью дренирования легких, необходимо часто изменять положение больного. ИВЛ проводят больным в условиях отделения реанимации с динамическим клинико-лабораторным контролем. Режимы ИВЛ определяют анестезиолог и реаниматолог. Кормление больного с бульбарными расстройствами и больного, находящегося на ИВЛ, осуществляют через зонд. Возможна организация частичного парентерального питания.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с прозерином, дибазолом и др.), ЛФК и массаж назначают в восстановительном периоде.

Особых подходов в лечении больных в виде токсического невроза не существует. Явления токсического невроза исчезают сами собой на протяжении двух-трех недель на фоне проводимой терапии при различных формах дифтерийной инфекции.

Санацию пациентов, повторно выделяющих токсигенные дифтерийные палочки, проводят с использованием антибактериальных препаратов (левомицетин, эритромицин, ампициллин, цефалексин, доксициклин и др.), местной терапии (полоскание зева антисептическими средствами и т. д.), физиопроцедур, иммуностимуляторов, адаптогенов, поливитаминов и симптоматических средств.

В случае длительного бактериовыделения вопрос о выписке из инфекционного стационара и допуска в коллектив согласовывается с эпидемиологом.

Средства народной медицины в лечении больных дифтерией должны использоваться с большой осторожностью.

При первом подозрении на дифтерийную инфекцию необходимо срочно вызвать врача. Следует отметить, что при заболевании ангиной надо всегда обращаться ко врачу, а не лечиться самим, ибо под маской ангины может быть дифтерия, опасная своими осложнениями (миокардитом, нефрозом, паралитическими парезами). Запоздалое введение противодифтерийной сыворотки может приводить к тяжелым осложнениям.

Средства, которые могут быть использованы вместе с традиционными при дифтерии:

I. Для приема внутрь -- с противомикробным действием.

1. 0,001--0,002%-й раствор серебра (10--20 мг/л). Принимать по одной столовой ложке через каждые четыре часа. Используется также в виде полосканий.

2. Лук репчатый.
Свежий сок принимать по 1 столовой ложке 3--4 раза в день.

3. Толокнянка обыкновенная, листья.
Взять 30 г листьев на 0,5 л воды, кипятить 15 минут на малом огне и затем 20 минут настаивать укутав. Принимать по полстакана 3 раза в день.

5. Сок лимона или клюквы, или лучше брусники.
Взять один стакан сока, подогреть и выпить маленькими глотками. Вторым стаканом теплого сока полоскать горло через каждые полчаса.

II. Для полоскания горла (противомикробное действие) и для удаления налетов.

1. 30%-й раствор лимонной кислоты. Голову держать запрокинутой назад и выдыхать воздух, чтобы раствор клокотал в горле. Полоскать горло каждый час в течение дня. Этот раствор прекрасно помогает, если болезнь захвачена в начальной стадии.

3. Шалфей лекарственный, листья, цветки.
4 чайные ложки листьев или цветков залить двумя стаканами кипятка, настоять 30 минут, процедить. Полоскать горло 6--8 раз в день.

4. Календула, цветки.
1--2 столовые ложки цветков залить стаканом кипятка, кипятить 5 минут, настоять. Полоскать горло 6--8 раз в день.

5. Эвкалипт, листья.
20 г измельченных листьев залить стаканом кипятка, кипятить 5 минут, настоять. Полоскать теплым настоем 6--8 раз в день.

6. Черноголовка обыкновенная, трава.
1 столовую ложку травы залить одним стаканом кипятка, настоять, укутав, 1 час, процедить. Полоскать горло 6--8 раз в день.

7. Клюква, сок.
Свежевыжатым соком клюквы смазывать налеты в горле 4--6 раз в день.

8. Родиола розовая (золотой корень), корни.
Спиртовая или водочная настойка. Намотать на палочку вату, обмакнуть в настойку и смазывать налеты и вокруг них 3--4 раза в день.

9. Софора японская, плоды, цветки.
Спиртовая или водочная настойка. Проделать аналогичную процедуру, как с настойкой золотого корня.

10. Чеснок.
Настойка на водке. Взять 10 капель на стакан водки. Полоскать горло 6--8 раз в день.

III. Для компрессов.

1. В старину обвязывали шею под горло листьями свежей капусты и закутывали шерстяным шарфом или платком. Листья надо менять каждые два часа -- до прекращения воспалительного процесса в горле.

3. В выжимки, оставшиеся после получения одного стакана сока лимона, или клюквы, или брусники, вылить одну рюмку спирта. Наложить компресс на горло на сутки. Менять три дня подряд.

Компрессы используют одновременно с полосканием горла.

IV. Для лечения больных с дифтерийным крупом.

При появлении симптомов крупа, когда больной, чаще это ребенок, начинает задыхаться, ему надо смазывать горло внутри очищенным керосином, который уничтожает твердую пленку. Эта процедура облегчает больному дыхание. Полезно давать серный цвет по 1/4 чайной ложки в день. На шею холодный компресс -- и менять его, когда он согреется. Но если опухнут шейные лимфоузлы, то вместо холодных компрессов, шею смазывать ихтиоловой мазью или 5--10%-й йодистой настойкой. Вместо компресса можно обвязывать шею свежими листьями капусты, меняя листья по мере их нагревания. В этом случае положительно действует не только охлаждение, но и целебные свойства самой капусты. Применение этого средства более эффективно, чем холодные водные компрессы. При затрудненном глотании давать глотать лед.

Когда налеты в горле сойдут, надо перейти на полоскание горла перекисью водорода или известковой водой.

Полезно также принимать сок алоэ древовидного (столетника). Его следует пить по 1--2 чайные ложки 2--3 раза в день.

При обнаружении налетов в носу нужно спринцевать его 3%-м раствором перекиси водорода (чайная ложка перекиси на стакан воды).

V. При появлении осложнений дифтерии.

1. Смородина, ягоды.
Принимать 3 раза в день 50 мл сока смородины со столовой ложкой меда, разведенных в стакане воды (миокардит, моно- и полиневропатии).

3. Отвар плодов калины с медом.
Один стакан плодов залить литром горячей воды, кипятить 8--10 минут, процедить, добавить 3 столовые ложки меда. Принимать по полстакана 3--4 раза в день (миокардит).

4. Настой плодов боярышника кроваво-красного.

Вариант 1.
Одну столовую ложку сухих плодов залить стаканом кипятка, настаивать, укутав, 2 часа (можно настаивать в термосе), процедить. Принимать по 1--2 столовые ложки 3--4 раза в день до еды.

Вариант 2.
Заварить плоды в чайнике как чай. Количество плодов не имеет значения. Цвет настоя должен быть похож на чай средней крепости. Пить как чай с сахаром (миокардит).

5. Настойка корней родиолы розовой (золотого корня).
Сухие корни измельчить и залить 70о-м спиртом в соотношении 1:10. Принимать по 10--20 капель 3 раза в день (миокардит, полиневропатия).

В заключение следует подчеркнуть, что использование современных средств и методов лечения больных дифтерией не исключает возможности одновременного применения средств народной медицины.