Перелом -- нарушение целостности кости, сопровождающееся деформацией и смещением кости, нарушается функция конечности.

Переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти и пальцев
Переломы бедренной кости
Повреждения коленного сустава
Переломы костей голени
Переломы костей стопы и пальцев
Переломы позвоночника
Переломы костей таза
Переломы ребер
Вспомогательные средства лечения
Иглотерапия

Механизм повреждения ключицы может быть различным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. Он локализуется в средней трети или на границе средней и наружной третей. В зависимости от степени смещения костных отломков различают полные и неполные (поднадкостничные) переломы.

Деформация и смещение при неполных переломах ключицы минимальные. Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы часто не определяют и диагноз ставят только через 10--15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значительного утолщения на ключице.

При полных переломах происходит смещение обломков. В зависимости от тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, наружный -- опускается книзу. Клиническая картина в этих случаях ясна и распознавание перелома не представляет затруднений.

Для устранения боли и удержания отломков ключицы в правильном положениии накладывают фиксирующую повязку. При полных переломах со смещением необходима прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки. Такие повязки позволяют рано начать движение и помогают удержать костные отломки в правильном положении.

Оперативное лечение показано при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и при интерпозиции мягких тканей. Консолидация ключицы наступает в течение 14--21 дня и не требует последующей восстановительной терапии.

Различают переломы в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дистального метаэпифиза.

В проксимальной части плечевой кости различают, в свою очередь, переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), и надбугорковые переломы. Различают следующие виды переломов шейки плечевой кости: вколоченные, поднадкостичные и переломы со смещением отломков, которые, в свою очередь, делятся на абдукционные, когда периферический отломок смещен кнутри, а центральный -- кнаружи, и аддукционные, когда периферический отломок смещен кнаружи.

Клиническая картина: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При движении и пальпации возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, с успехом производят фиксацию конечности гипсовой лангетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении.

При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении. Однако при значительном смещении не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный М.В. Громовым. При периодическом рентгенологическом контроле под общим наркозом производят репозицию с максимальным отведением руки. Один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лангетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков. Срок фиксации в гипсовой лангете по указанной методике -- 2 недели (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14--15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лангету на 2 недели (в общей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После снятия гипсовой лангеты приступают к лечебной физкультуре. Движения в плечевом суставе восстанавливаются в среднем за 2--3 недели.

Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функция восстанавливается полностью.

Переломы диафиза плечевой кости встречаются нечасто. Они бывают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые.

При переломах со смещением отмечается деформация плеча, его укорочение (абсолютное и относительное), патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения радиального нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или в тяжелых случаях -- к нарушению целости нерва. Тщательно проверяют двигательную и чувствительную функцию руки.

Применяется метод одномоментной репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лангете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучшие результаты. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг.

Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 недель в зависимости от характера перелома и стояния костных отломков после репозиции.

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости. Механизм повреждения типичен -- падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади -- разгибательный надмыщелковый перелом, во втором -- кпереди, так называемый сгибательный надмыщелковый перелом.

Клиническая картина характерна. Пассивные движения в локтевом суставе возможны, но ограничены и болезненны. Отмечается значительная припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко определяется гематома, которая со временем выявляется более отчетливо. При значительном смещениии может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы лучевого, локтевого и срединного нервов.

При смещении костных отломков необходима репозиция, которую производят под общим обезболиванием, реже под местной анестезией. Введение новокаина в область перелома не дает достаточной анастезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно проводят при периодическом контроле под рентгеновским экраном.

Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит за дистальный конец предплечья и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на нижней трети плеча, а большой палец -- на дистальном отломке плечевой кости по задней поверхности. Порядок устранения всех трех смещений таков: вначале устраняют боковое смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация -- при внутренней ротации и пронация -- при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь -- смещение кзади.

После хорошего сопоставления костных отломков обязателен конроль за пульсом и периферической нервной системой, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лангету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

Консолидация наступает в течение 14--21 дня. Проводят периодический рентгенологический контроль, так как отек, как правило, с 5--6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. При своевременном установлении вторичного смещения проводят дополнительную репозицию, которая помогает его устранить. При значительных отеках, неудачи одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через доксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз в зависимости от степени смещения отломков.

При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. Операцию производят в крайних случаях: троекратная безуспешная попытка закрытой репозиции, интерпозиция сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькмана. Операция: доступ по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверхности локтевого сустава), ревизия области перелома, сосудов и нервов, репозиция, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют в задней гипсовой лангете. После снятия гипсовой лангеты приступают к умеренным физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.

Переломы костей предплечья относятся к наиболее частым повреждениям. Переломы бывают в верхней трети, на протяжении диафиза, но наиболее часто -- в нижней трети. Возникают они чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку и реже -- от прямого воздействия силы.

Перелом в области шейки лучевой кости. Повреждение возникает при падении с упором на вытянутую руку. Располагается перелом в области проксимального метафиза и идет в поперечном направлении. При переломе шейки лучевой кости нередко наблюдается перелом в области метафиза локтевой кости.

Для повреждения характерны резкая болезненность в области головки лучевой кости и умеренный отек. Супинация и пронация ограничены и причиняют боль, в то время как сгибание и разгибание возможны в достаточном объеме. В связи с возможной травмой лучевого нерва тщательно проверяют иннервацию. Диагноз уточняют на основании рентгенологического исследования.

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости без смещения головки или с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с угловым смещением головки не более чем на 15 ^о) лечение состоит в наложении гипсовой лангеты в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом, от головок пястных костей до верхней трети плеча, сроком на 21--28 дней. После снятия гипсовой лангеты приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам. При значительном смещениии головки лучевой кости ее суставная поверхность ротируется и движения в плече-лучевом суставе становятся невозможными. Обычно в подобных случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких случаях показана закрытая одномоментная репозиция по Свинухову.

Под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, осуществляет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супинации и пронации). После 10--12 подобных движений предплечье переводят в положение полной протации и одновременно медленно разгибают до 180 ^о. Как правило, удается добиться хорошего сопоставления отломков без дополнительных мероприятий при смещении головки под углом не более 60--70 ^о. После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла (рентгенологический контроль) и фиксируют в гипсовой лангете сроком 21--28 дней.

При полном отрыве головки и неудаче консервативных методов вправления показано оперативное вмешательство. Головку устанавливают в правильное положение, разорванную сумку зашивают кетгутовыми швами, и конечность фиксируют в том же положении, что при консервативном лечении, на 21--28 дней. Удаление головки лучевой кости рекомендуется только в крайних случаях, т. к. является калечащей операцией, в дальнейшем возникает отклонение оси предплечья кнаружи и неустойчивость сустава.

Перелом локтевого отростка локтевой кости возникает в результате прямого удара. При значительном смещении происходит разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка кверху.

Клинически определяется травматическая припухлость в область локтя, сгибание предплечья усиливает боль. Подтверждается перелом рентгенологически.

Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции с фиксацией руки в глубокой задней гипсовой лангете в положении разгибания в локтевом суставе по углом 170--180^о. Срок иммобилизации до 21 дня. После снятия гипса приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции руки. Оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а также при сложных комбинированных переломах и вывихах костей, образующих локтевой сустав, в сочетании с отрывом локтевого отростка.

Перелом диафизов лучевой и локтевой костей. Наблюдается в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. В зависимости от уровня перелома отмечается деформация предплечья, которая особенно выражена при переломе в средней трети. Дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья. При полном смещении костных отломков с прогибом деформация предплечья выражена, движения в руке невозможны и резко болезненны.

Изолированный перелом локтевой кости встречается относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Этот переломовывих называется повреждением Монтеджи. При этом повреждении нередки диагностические ошибки. Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При переломе локтевой кости в средней и верхней трети всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим делают рентгенограмму локтевого сустава и при изучении ее обращают внимание на плече-лучевое сочленение.

При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лангеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком 28--42 дня.

При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков -- показана закрытая одномоментная репозиция под местной анестезией (1--2%-ным раствор новокаина) или общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей предплечья со смещением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко наступает вторичное смещение костных отломков, которое требует дополнительного вмешательства. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение (конец в конец) и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей, так как это приводит к нарушению ротационных движений.

При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, который помогает справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации ее по прямой оси руки. Срок иммобилизации 3--6 недель.

Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья показано лишь при неудаче консервативных методов лечения, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся переломах с недопустимым смещением костных отломков.

К повреждениям костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев следует относиться чрезвычайно серьезно, так как неправильное и несвоевременное лечение может привести к потере функции. Повреждение чаще всего возникает в результате прямого воздействия силы при ушибах и падении с упором на ладонь. Среди костей запястья перелому подвергается ладьевидная кость и реже -- полулунная.

Клинически определяется болезненная припухлость, максимально выраженная по тыльной поверхности области лучезапястного сустава, движения ограничены, а боль усиливается при нагрузке по оси соответствующих выпрямленных пальцев. Рентгенограмма уточняет диагноз.

Производят иммобилизацию в глубокой гипсовой лангете в среднефизиологическом положении кисти, от головок пястных костей до проксимальной части предплечья. В связи с недостаточным кровоснабжением костей запястья при переломах ладьевидной, полулунной и других костей сроки фиксации должны быть не менее 4--5 недель. После прекращения иммобилизации приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам.

Переломы пястных костей. Чаще всего наблюдаются переломы без смещения или с небольшим угловым смещением под действием тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону. Клинически определяются травматическая припухлость, кровоподтек и боль при пальпации области перелома и при нагрузке по оси одноименного пальца. Лечение при переломах со смещением отломков состоит в одномоментной закрытой репозиции под местным обезболиванием с последующей иммобилизацией в гипсовой лангете на срок от 2 до 3 недель.

При закрытых переломах фаланг, ручная репозиция сопрежена с определенными трудностями из-за небольшой величины костного отломка и сложности фиксации в гипсе. В некоторых случаях, когда происходит повторное смещение, можно применить вытяжение или внутрикостную фиксацию тонкой спицей Киршнера. После 2--3 недель иммобилизации приступают к физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре, которые проводятся до полного восстановления функции поврежденного пальца.

По локализации различают:
1) перелом верхнего конца бедренной кости;
2) перелом диафиза;
3) перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.

Повреждение проксимального метаэпифиза бедренной кости. Лечение их представляет определенные трудности. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноименный бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.

Клинически нога слегка ротирована кнаружи и приведена: больной не может оторвать пятку от горизонтальной плоскости, боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях; большой вертел при переломе со смещением стоит выше линии Розера--Нелатона. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при рентгенологическом исследовании. Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относятся к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом является околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.

При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифизеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации от 2 до 3 месяцев с последующей разгрузкой в течение 4--6 недель.

При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости. Наиболее типичным осложнением является развитие асептического некроза головки бедренной кости. При неудаче консервативного лечения показано оперативное сопоставление отломков.

Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофезарной линии. Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функция конечности обычно мало страдает. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лангете или на функциональной шине Белера в течение 3 недель.

Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относится к отрывным переломам и возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща. Клинически определяется боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе. Рентгенография подтверждает диагноз.

Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональной шине или в гипосовй лангете сроком до 3--4 недель.

Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети. Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр. Нередко перелом бедренной кости происходит в результате уличной травмы.

В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают: поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы.

Смещение костных отломков во многом зависят от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц.

При переломе бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри. При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношение отломков то же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический -- кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы. Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность

Переломы бедренной кости лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. При поперечных переломах прибегают к скелетному вытяжению при помощи спицы Киршнера, которую проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже -- через нижний конец бедренной кости. Непременным условием успешного лечения переломов вообще и бедренной кости, в частности, является возможно раннее наложение вытяжения или репозиции отломков. Исправить неправильное положение отломков в более поздние сроки труднее, а иногда невозможно. Только в некоторых случаях прибегают к одномоментной репозиции под общим обезболиванием. Одномоментная репозиция показана при поперечных переломах бедренной кости с большим смещением отломков, а также при переломах в нижней трети бедренной кости, когда дистальный отломок ротируется и уходит кпереди и наверх. В последнем случае ногу, согнутую в коленном суставе, после репозиции фиксируют гипсовой повязкой.

Консолидация перелома бедренной кости наступает в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков в процессе лечения, а также от возраста и общего состояния больного к моменту повреждения. В среднем срастание наступает к 35--42 дню. Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения этого вопроса снимают сначала груз с бедра и следят за реакцией больного. Если мозоль еще недостаточно прочна, жалобы больного в ближайшие часы заставят вновь применить груз. Однако без необходимости не следует увеличивать сроки вытяжения, если сращение даже наступило. После удаления спицы (обычно к концу месяца) ногу на несколько дней оставляют на шине с вытяжением за голень.

Во время лечения вытяжением осуществляют периодический рентгенологический контроль (один раз в неделю) за положением костных отломков и в случае необходимости применяют корригирующие тяги, противотяги, фиксирующие валики, а также меняют положение шины для достижения хорошего сопоставления костных отломков. Для рентгенологического контроля пользуются передвижным рентгеновским аппаратом.

При правильном лечениии бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги: изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2--3 недели. Применение лечебной физкультуры и теплых ванн способствует более быстрому восстановлению функции конечности. Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся при этом смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах. Открытую репозицию производят под общим обезболиванием.

Повреждение области коленного сустава встречается относительно часто, и ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения наблюдаются при внутри- и околосуставных переломах, таких, как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, повреждение минисков и связачно-капсульного аппарата коленного сустава.

Гемартроз является следствием повреждения внутренних структур коленного сустава и может быть проявлением травмы капсулы сустава, менисков, крестообразной связки, внутрисуставных переломов. Клиническая картина гематроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. Производится рентгенография коленного сустава, пункция (под местной анестезией) с эвакуацией излившейся крови и иммобилизация гипсовой лангетой с давящей повязкой -- "баранкой". При неосложненных формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2--3 недели и приступают к физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.

Повреждения менисков связаны чаще всего со спортивной травмой, прыжками, быстром повороте бедра при фиксированной прочно голени, ударе по мячу и т. п. Установить повреждение мениска непосредственно после травмы не всегда возможно, так как симптомы маскируются ушибом, растяжением или гемартрозом коленного сустава. Основными симптомами являются: локальная болезненность по внутренней или наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирующий выпот в суставе, боли при ходьбе, особенно при подъеме и спуске по лестнице. Пневмоартрография -- рентгеновское исследование с введением в полость сустава воздуха -- иногда облегчает диагностику.

Консервативное лечение состоит в повторных пункциях при асептическом реактивном синовите и травматическом менисците, физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации и др.), ношение надколенника, массаж, лечебная физкультура. Оперативное лечение показано лишь при повторных блокадах. Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав, сопровождаются разрывами суставной сумки и кровоизлиянием в полость сустава. Небольшие по своим размерам костные фрагменты в области метаэпифиза вследствие прямого или непрямого механизма травмы, как правило, смещаются по длине и ширине. Сухожильные растяжения мышц и связок, которые прикрепляются к костным фрагментам, усугубляют смещение и ротацию отломков. При внутрисуставных переломах необходима тщательная адаптация костных отломков для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, что отражается на восстановлении нормальной функции травмированного сегмента конечности.

В механизме возникновения перелома диафиза костей голени основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм действия вызывает винтообразные или косые переломы одной или двух берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещение по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка кнаружи. При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу, поднять ее.

Повреждения в области проксимальных эпифизов берцовых костей встречаются редко и связаны с прямым механизмом травмы, который возможен при падении на область полусогнутого коленного сустава. Линия перелома при этом, как правило, идет по хрящевой зоне в области бугристости большеберцовой кости и переходит на переднюю часть эпифиза. Смещение костного отломка кверху и кпереди во многом зависит от сокращения четырехглавой мыщцы.

Более часто встречаются повреждения в области дистальных метаэпифизов берцовых костей. Характерна значительная деформация со смещением отломков, в то время как переломы эпифиза или лодыжек сопровождаются чаще всего только выраженным отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз, хотя и имеет место, никогда не бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, которая усиливается при активных и пассивных движениях. Нарушение кровообращения может быть связано с большим смещением отломков и значительным отеком.

Диагностика переломов костей голени проста, но для определения стояния отломков следует сделать рентгенограмму.

При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лангете. При этом следует помнить, что наиболее типичным смещением при винтообразных и косых переломах является прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях предают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, -- умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7--9 дней после уменьшения отека и при удовлетворительном состоянии отломков гипсовая лангета может быть укреплена циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации 28--42 дня. После прекращения иммобилизации назначается лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры. Открытые переломы костей голени лечат по общим правилам. Прямым показанием к оперативному вмешательству является значительная травма с обширным повреждением мягких тканей конечности.

Перелом пяточной кости чаще всего возникает в результате падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации при приземлении. Характерным повреждением является компрессия кости. Больной жалуется на боли в поврежденной пятке, не наступает на нее. При обследовании отмечается травматическая припухлость и увеличение объема поврежденной области. По боковым поверхностям появляется кровоизлияние, которое может нарастать в первые часы и сутки. Пальпация поврежденной пятки резко болезненна. Боль усиливается при тыльной фиксации стопы вследствие натяжения ахиллова сухожилия. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, позволяет уточнить диагноз.

Лечение указанных повреждений зависит от степени смещения отломков. При переломах без смещения или с незначительным смещением накладывают лангетно-циркулярную гипсовую повязку с обязательным моделированием свода стопы. Срок иммобилизации до 6--8 недель с последующим применением физиотерапии и лечебной физкультуры. После уменьшения отека и при хорошем качестве гипсовой повязки разрешают хождение с упором на больную ногу. Предварительно в гипсовую повязку монтируют металлическое стремя, чтобы снять нагрузку с поврежденной пяточной кости.

При переломах пяточной кости со значительным смещением лечение представляет большие трудности, так как закрытая репозиция практически невозможна из-за небольших размеров костных отломков, а неустраненное смещение приводит к изменению походки, болям в ногах и быстрой утомляемости. В связи с безуспешностью одномоментной репозиции при переломах пяточной кости со смещением рекомендуется скелетное вытяжение за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях. После сопоставления отломков и появления первичной костной мозоли (ориентировочно через 3 недели) вытяжение снимают и накладывают лангетно-циркулярную гипсовую повязку на срок до 2 месяцев.

Перелом таранной кости, характерна сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении в голеностопном суставе, кровоподтек и гемартроз. Лечение такое же, как и при переломах пяточной кости. Лишь при переломах таранной кости со значительным смещением показана одномоментная закрытая репозиция, а при неудаче -- оперативное сопоставление отломков.

Перелом плюсневых костей возникает в результате падения твердого предмета на стопу, при ударе ногой о какой-либо твердый предмет, при попадании ноги во вращающееся колесо велосипеда и т. д.

При переломах без смещения отмечается припухлость и кровоподтек на ограниченном участке. Больной ходит, но упор на стопу сопровождается болью. Рентгенограмма уточняет диагноз. При переломах плюсневых костей со смещением отломков указанные симптомы четко выражены. Больной не наступает на травмированную ногу. Отечность и кровоподтек имеют тенденцию к увеличению.

При переломах плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением лечение состоит в наложении лангетно-циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени с обязательным хорошим моделированием свода стопы. При переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию под местным обезболиванием. Для консолидации перелома достаточно иммобилизации в гипсовой лангете сроком до 4-х недель.

Переломы костей пальцев стопы, как правило, не требуют репозиции, и лечение состоит в наложении гипсовой лангеты на 2--3 недели.

Компрессионные переломы позвоночника относятся к серьезным повреждениям опорно-двигательного аппарата и при неправильном лечении могут привести к инвалидности больного (асептический некроз позвонка, кифосколиоз и др.). Наиболее частой причиной повреждения является падение с высоты (дерева, крыши, качелей и др.), падения на уроках физкультуры, тренировках, прыжках в воду. Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит -- сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвоночных дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступает компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки и позвонок приобретает форму клина. При падении со сгибанием деформация возникает во фронтальной плоскости; если при падении позвоночник был согнут вперед и в бок, то клиновидная деформация наступает и в сагиттальной плоскости. При падении вниз головой страдают шейные и верхнегрудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и нижнегрудных позвонков.

Среди клинических проявлений наиболее характерны следующие: постоянные умеренные боли в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника и напряжение мышц в месте повреждения, иррадирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании ("посттравматическое апноэ"). Неврологическая симптоматика с парезами и параличами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением. Диагноз устанавливается на основании данных клиники и рентгенологического исследования. Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в возможно ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Также разгрузка легко достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жесткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25--30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика по четырем периодам.

В большинстве случаев это тяжелое повреждение, возникающее в результате уличной (транспортной) травмы или при падении с высоты. Происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают:
1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).

Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже -- прямая кишка, влагалище.

При переломах костей таза отмечается боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный симптом "прилипшей пятки". Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов.

Назначают постельный режим в "положении лягушки" на жесткой кровати в течение 3--4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2--3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3--4 недель при неосложненных переломах наступает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Больной бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновая смесь,наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.), производят внутритазовую анестезию. При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.

Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.

Переломы грудины связаны с непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичным местом перелома является соединение рукоятки грудины с телом. При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Клинически определяется неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз.

Обычно лечение состоит в обезболивание места перелома 1% или 2%-ным раствором новокаина; при значительном смещении отломков производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция и фиксация костных отломков.

При изолированных переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чихание. Местно определяются припухлость, кровоподтек и может быть крепитация. Больной щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения отломков не бывает, но в момент травмы может произойти нарушение целости париетальной плевры острым краем сломанного ребра, а также повреждение ткани легкого. В таких случаях могут наблюдаться подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс). Диагноз устанавливают на основании клиники и данных рентгенологического исследования. Больной точно локализует место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль. Отмечается легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни обострения болей при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление болей. Сдавление грудной клетки в сагитальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет боль. Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз, целесообразно делать прицельные снимки. Рентгеноскопия позволяет уточнить изменения со стороны клеточной ткани и выявить наличие воздуха или жидкости в плевральной полости.

При переломах ребер лечение состоит в новокаиновой межреберной блокаде, а также спирт-новокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне повреждения по Н.В. Вишневскому. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает экскурсию легкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через 3--4 недели.

Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Внутрь назначают глюконат кальция.
Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной.
Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли.

Чтобы кости срастались скорее, надо больному есть как можно больше лука в вареном виде.
Проводить уринотерапию, пить мочу мальчика 7 лет по 1 чашке в день.
Скорлупу от яиц высушить, истолочь в порошок и принимать, перемешивая с пищей, для укрепления костей.
При переломе для снятия боли рекомендуются холодные компрессы.
Больному показана "сухая" диета -- меньше употреблять жидкости.

Помимо общепринятого хирургического лечения с большим успехом применяется иглотерапия, которая оказывает болеутоляющее, лечебное и общеукрепляющее действие. При всякой травме необходимо проводить седативное воздействие (рассеивать внешнюю повреждающую энергию) на проходящий через область травмы или находящийся возле травмы меридиан, воздействуя на стабилизирующий ло-пункт.

При травме стопы седатируют точки шэнь-мэнь, голеностопный сустав, пальцы ноги. При травмах голеностопного сустава подход к лечению зависит от срока повреждения. Сразу после травмы локальные точки седатировать, отдаленные -- тонизировать на стороне травмы.

При травмах коленного сустава точки выбирают в зависимости от локализации повреждения (мевиально, латерально); локальные точки седатируют, а отдаленные -- тонизируют. Точки для выбора рецепта: юн-цюань, тай-си, фу-лю; инь-бай, да-ду, тай-бай.

Сразу после травмы тазобедренного сустава тонизировать на стороне травмы отдаленные точки: юн-цюань или тай-чун, или фу-лю.

При длительном сохранении болей после травмы иглоукалывание делают как на больной стороне, так и на здоровой: на стороне травмы седатировать хуань-тяо, уюй-гу, тай-си, тай-гун; на здоровой стороне тонизировать -- юн-цюянь, да-дунь, чжи-инь, цзу-цяо-инь. Хорошее обезболивающее действие дает иглоукалывание аурикулярных точек: тазобедренный сустав, бедро, шэнь-мэнь, надпочечник.

Боли лонного сочленения: седатировать локальные точки, болезненные при надавливании, а также юн-цюань, да-дунь; тонизировать тай-си, шуй-цюань, чжун-ду.

Сразу после травмы кисти седатировать локальные болевые точки, а также шан-ян, шао-шан; тонизировать бэнь-шэнь или юань-е. Хороший анальгетический эффект дает иглоукалывание аурикулярных точек: кисть, пальцы кисти, почка.

При травме локтевого сустава точки для выбора рецепта: сразу после травмы тонизировать гуань-чун, шао-цзэ, шао-шан.

При травме плечевого сустава, сразу после травмы тонизировать отдаленные точки на стороне травмы: шан-ян, хэ-гу,цюй-ги, бэнь-шэнь.

Для улучшения общего состояния тонизировать три точки: гань-шу, сань-цзяо-шу, шэнь-шу. Хороший обезболивающий эффект дает иглоукалывание аурикулярных точек: плечо, плечевой сустав, селезенка, надпочечник.

После травмы позвоночника часто возникают хронические посттравматические боли и посттравматический спазм мышц, рекомендуется тонизировать отдаленные точки и седатировать локальные. Обезболивающий эффект дает иглоукалывание аурикулярных точек: крестцовый отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, надпочечник.

Аурикулярная терапия -- основные точки при переломах: шэнь-мэнь, почка, кора головного мозга, точка соответствующая области травмы; вспомогательная точка -- надпочечник.

При переломах массаж сразу не применяется. Массаж применяется наряду с лечением, назначаемым хирургом, для улучшения кровообращения, уменьшения отека и болезненности. В острый период используют седативное воздействие на отдаленные точки меридианов, проходящих через область травмы, или на точки противоположной стороны. При стихании острых явлений воздействуют и на локальные точки в области травмы.